Střevní píštěl je patologické entero-kutánní spojení. Může vzniknout po jakémkoli chirurgickém zákroku v gastrointestinálním traktu. Přestože se nejedná o běžnou komplikaci, představuje vážnou diagnostickou a terapeutickou výzvu. Jaké jsou příčiny a příznaky střevní píštěle? Jak léčba probíhá?

Střevní píštělje patologické entero-kutánní spojení. Fistula je definována jako abnormální spojení dvou nebo více vnitřních orgánů nebo vnitřního orgánu s povrchem těla. Mohou vznikat v důsledku patologických procesů (např. trauma, infekce), ale mohou být prováděny i záměrně v rámci chirurgické léčby, takže se často můžeme setkat s pojmem „střevní píštěl“ v souvislosti se střevní stomií, která není úplně správné.

Typy střevních píštělí

Fistuly lze rozdělit do dvou skupin:

  1. vnitřní - patologická spojení, která nekomunikují s kůží
    • ileo-ileální píštěle
    • ileo-colon
    • střevní měchýř
    • gastro-příčný
    • enterovaginální
    • tlustého střeva do pochvy nebo pleurální dutiny
  2. zevní (entero-kutánní) - spojení mezi trávicím traktem a kůží

Jak vzniká střevní píštěl?

Existují tři způsoby, jak vytvořit střevní píštěl:

  • proces onemocnění zpočátku postihuje střevo a poté se šíří do okolních struktur
  • zdravé střevo může být infiltrováno procesem onemocnění ze sousedních orgánů
  • je poraněno tlusté střevo – iatrogenní nebo nerozpoznané

Nejčastější příčiny střevní píštěle jsou:

  • pooperační komplikace (zejména laparotomie s resekcí střeva v důsledku rakoviny, uvolnění adhezí, střevní obstrukce) jsou nejčastější příčinou, tvoří 80–85 % píštělí
  • Crohnova choroba podporuje výskyt píštělí mezi střevními kličkami, píštěle entero- měchýře
  • radiační poškození

Asi 15 procent všech střevních píštělí jsou spontánní (spontánní) píštěle.

Předoperační faktory podporující tvorbu píštělí:

  • podvýživa
  • infekce
  • urgentní operace u pacientů s hypotenzí, ischemií, hypotermií nebo hypoxií

Prevence střevních píštělí

Před plánovanou operací by měly být odstraněny všechny nedostatky. Sleduje se hladina glukózy v krvi, objem srdečního výdeje a morfologické parametry. Nejvýhodněji hladina albuminu nepřesahuje 3 g/dl, přičemž úbytek hmotnosti v předoperačním období (několik měsíců) by neměl být větší než 15 % původní hmotnosti. V případě souběžného diabetu nebo anémie je třeba pečlivě sledovat jejich průběh. Vzhledem k tomu, že infekce podporují tvorbu píštělí, podává se před operací profylaktická dávka intravenózních antibiotik. Mnohem složitější je situace v případě nouzových postupů. Vyvážení kardiovaskulárních a respiračních parametrů a technicky přesné provedení výkonu jsou jedinou prevencí vzniku píštěle. Před ukončením operace a uzavřením dutiny břišní by měly být orgány zkontrolovány na možná iatrogenní poranění a jejich obnova

Střevní píštěl - příznaky

Příznaky píštěle se obvykle rozvinou 7.–10. den po operaci. Měly by být rušivé:

  • bradykardie
  • zimnice
  • bez návratu normální perist altiky
  • hematom v ráně
  • filtrovat střevní obsah do rány a macerace kůže

Pak nastanou komplikace:

  • poruchy vody a elektrolytu
  • podvýživa
  • systémová infekce s příznaky multiorgánového selhání – to je nejčastější příčina úmrtí u pacientů se střevní píštělí

Střevní píštěl - diagnóza

Pro podezření na existenci střevní píštěle je zásadní shromáždit podrobnou anamnézu s přihlédnutím k předchozím postupům. Je důležité vyhodnotit obsah hadičky po operaci nebo úniku z rány. Hodnotíme jeho charakter, barvu a objem. Obsah střev nebo vzduch v genitálním traktu nebo močovém měchýři naznačuje genitourinární píštěl. Diagnostické testy, které usnadňují diagnostiku, jsou:

  • biochemické hodnocení vypouštění
  • RTG trávicího traktu
  • pasáž tenkým střevem
  • kontrastní infuze tlustého střeva
  • USG
  • CT sken
  • MRI (magnetická rezonance)

Pokud je to možné, provádí se fistulografie, tj. vizualizace píštěle pomocí kontrastní látky podávané zevním otvorem píštěle do jejího kanálu. Kvůli tomu by mělo být provedeno i bakteriologické vyšetřenívysoké riziko infekce.

Střevní píštěl - léčba

Primárním cílem léčby je uzavření píštěle a obnovení kontinuity gastrointestinálního traktu. K určení velikosti píštěle a její lokalizace by vždy měla být provedena podrobná diagnostika. Vyrovnáváme nedostatek vody a elektrolytů, stejně jako metabolický a energetický deficit. Farmakologická léčba může být zvážena u pacientů s malým množstvím obsahu píštěle a bez příznaků infekce. V případě komplikací, jako jsou septické poruchy nebo krvácení, nasadíme vhodnou léčbu. Nezapomeňte správně pečovat o kůži kolem vnějšího otvoru píštěle, abyste zabránili poškození a erozi.

Rozhodnutí o volbě konzervativní nebo chirurgické léčby by mělo být učiněno individuálně.

Nejdůležitějším prvkem léčby je včasné zavedení intenzivní parenterální a enterální výživy. Jak se ukazuje, parenterální výživa zvyšuje šance na spontánní zhojení píštělí na 70 % a zároveň snižuje mortalitu na 6–20 %. Před zavedením intenzivních metod krmení byla úmrtnost 60-100 %.

Faktory snižující pravděpodobnost spontánního zhojení píštěle jsou:

  • úplné rozpuštění anastomózy
  • velký otvor ve střevě
  • obtížný průchod pod píštělí
  • přítomnost cizího tělesa
  • zvýšený zánětlivý proces v blízkosti píštěle
  • aktivní Crohnova choroba
  • radiační enteritida

Pokud se píštěl do 4-6 týdnů spontánně nezhojí, pacient je dostatečně vyživován, celkový stav se zlepšil, infekce je vyléčena a výtok z píštěle se snížil, je to indikace k reoperaci . Chirurgická léčba zahrnuje: excizi střeva s píštělí a dočasnou simultánní anastomózu, vytvoření střevní píštěle nad stávající píštělí, výrobu dekompresní píštěle nad rekonstruovanou novou anastomózou. Kromě toho se používají také laparoskopické metody s dobrými výsledky při snížení komplikací.

Pacienti s diagnostikovaným střevním zánětem - počáteční konzervativní léčba parenterální výživou se jeví jako účinná, bohužel po obnovení enterální výživy mají píštěle tendenci k recidivám. Z tohoto důvodu by měla být chirurgická léčba zahájena ihned po spontánním uzavření píštěle.

Mezi pacienty se střevními záněty tvoří zvláštní skupinu pacienti s Crohnovou chorobou. Umístění píštěle je důležité při výběru léčby. Pokud léze postihuje postiženou část střeva, spontánní uzávěr je nízkýje indikována pravděpodobná a časná resekce. V případě píštěle zdravé části střeva však není resekce nutná, protože může vést ke spontánnímu uzávěru

Pacienti se střevní píštělí v průběhu rakoviny nebo po radioterapii mají nízkou šanci na uzdravení bez resekce nemocného střeva

Kategorie:

Gastrologie