Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

Tuberkulomy, jak intrakraniální tuberkulózy, tak tuberkulózy nervového kanálu, jsou jednou z forem manifestace tuberkulózy centrálního nervového systému. Kdo je ohrožen rozvojem mozkového tuberkulózy? Jaké jsou příznaky a léčba této mimoplicní formy tuberkulózy?

Tuberkulomy mozku a nervového kanáluje jednou z mimoplicních forem tuberkulózy. Obaintrakraniální tuberkulomyatuberkulomy nervových kanálkůjsou opravdu vzácné - postižení centrálního nervového systému tuberkulózou je nejtěžší formou tuberkulózy - nejčastěji vyskytuje se u dětí od 4 měsíců do 4 let a dospělých s narušenou imunitou. Děti, které nejsou při narození očkovány BCG, jsou zvláště zranitelné. Existují geografické rozdíly. V zemích s vysokým výskytem tuberkulózy postihuje onemocnění malé děti a obvykle se vyskytuje 3-6 měsíců po primární infekci. Naproti tomu v zemích s nízkým výskytem onemocnění trpí především dospělí, a to většinou důsledkem reaktivace latentního ohniska vzniklého v minulosti. V rizikové skupině jsou:

  • pacientů s AIDS
  • narkomani a alkoholici
  • lidé s oslabenou imunitou závislou na T lymfocytech
  • bezdomovci
  • podvyživený a vyhublý
  • lidé starší 65 let
  • vystaveno dlouhodobé imunosupresi
  • léčeno kortikosteroidy
  • lidé s diabetem
  • pacientů s lymfomem

Jak vznikají tuberkulomy?

Původcem tuberkulózy je Mycobacterium tuberculosis ( Mycobacterium tuberculosis ) - Gram pozitivní tyčinkovitá bakterie. Když dojde k primární infekci, mykobakterie putují krevním řečištěm do mozku a míchy. Tam se pod kůrou nebo na mozkových plenách tvoří bulky, tedy malá ložiska zánětu. Může trvat různě dlouhou dobu – od několika týdnů až po mnoho let – než se rozvine meningitida.

Vzniká Richův oheň - hrudky sýra. Když se jeho obsah rozbije do subarachnoidálního prostoru, vyvine se zánět jako odpověď na antigeny mycobacterium tuberculosis. Nejsilněji se projevuje na spodině mozku, kde se hromadí hustý rosolovitý exsudát. Následkem zánětu dochází k poškození hlavových nervů a k narušení cirkulace mozkomíšního mokuvedoucí k hydrocefalu, postižení krevních cév vedoucí k mozkovým infarktům.

Postižení centrálního nervového systému může být také prvkem miliární tuberkulózy. Pouze v několika případech je to důsledek nákazy šířící se kontinuitou.

Když se uzliny zvětší, ale neproniknou do subarachnoidálního prostoru, vytvoří se tuberkulomy. Mohou se tvořit v různých mozkových strukturách. Jedná se o sýrovité nekrotické hmoty obklopené vláknitou tkání, specifickou granulační tkání a chronickým zánětlivým infiltrátem. Když se uvnitř rozpadne, vytvoří se mozkové abscesy. Komplikací abscesů mohou být studené paravertebrální nebo extrasklerální abscesy. U pacientů s AIDS se obvykle vyskytují četné tuberkulózy a mozkové abscesy.

Tuberkulomy mozku a míšního kanálu: příznaky

Intrakraniální tuberkulomy se projevují příznaky intrakraniálního expanzivního procesu:

  • bolesti hlavy
  • nevolnost
  • zvracení
  • ospalost
  • porucha vědomí
  • fokální příznaky
  • křeče
  • otok optického disku

Může koexistovat s meningitidou.

Tuberkulomy páteřního kanálu jsou nejčastěji lokalizovány uprostřed hrudního segmentu. Pacienti si stěžují na:

  • bolest zad
  • parestézie
  • zásah elektrickým proudem
  • dysfunkce močového měchýře
  • svalová atrofie

Tuberkulóza: výzkum

Při podezření na tuberkulózu je třeba pátrat po projevech tuberkulózy i v jiných orgánech. Základem je RTG vyšetření hrudníku, které u poloviny dospělých a většiny dětí prokáže změny charakteristické pro aktivní nebo prodělanou tuberkulózu. Počítačová tomografie s vysokým rozlišením může být užitečná v případě miliárních lézí, které nelze zobrazit rentgenem. Tuberkulinový test má v současnosti malou diagnostickou hodnotu, obvykle pozitivní, ale negativní nevylučuje tuberkulózu.

Vyšetření mozkomíšního moku je zásadní. Na první pohled je tekutina čirá, opalescentní. Celkové vyšetření ukazuje: vysoká hladina mononukleárních buněk, zejména lymfocytů, mírně zvýšená hladina bílkovin (až 5g/l), snížená koncentrace glukózy (více než dvojnásobná ve srovnání se sérem). Je třeba si uvědomit, že správná koncentrace glukózy nevylučuje tuberkulózní zánět. S výjimkou HIV pozitivních pacientů hovoří proti diagnóze tuberkulózy současná normální koncentrace bílkovin, glukózy a normální počet bílých krvinek v mozkomíšním moku. I po zahájení léčby změny přetrvávají 10-14 dnív mozkomíšním moku.

Kultivuje se i mozkomíšní mok, ale na výsledky si musíme několik týdnů počkat. Nápomocné jsou molekulární techniky (PCR, ELISA), které výrazně urychlují diagnostiku. Provádíme zobrazovací vyšetření centrálního nervového systému (magnetická rezonance a počítačová tomografie). V případě přítomnosti lézí svědčících pro tuberkulomy v zobrazovacích testech je nutná verifikace biopsií, protože se v obraze neliší od neoplastických lézí. U tuberkulomů bez doprovodné meningitidy je mozkomíšní mok normální nebo se hladina bílkovin jen mírně zvyšuje.

Tuberkulóza: léčba

Farmakoterapie tuberkulózy je založena na režimech skládajících se z několika antituberkulotik. Podávání léků je nutné, protože bez léků je úmrtnost 100 %. Kromě toho onemocnění pokračuje několik dní po zahájení léčby. Léčba začíná intenzivní terapií – po dobu dvou měsíců se podává isoniazid (INH), Rifampicin (RMP), pyrazinamid a streptomycin (SM). INH, RIF a SM dobře pronikají do mozkomíšního moku.

Pacienti by měli být pečlivě sledováni, protože po první dávce léků se může objevit Herxheimerova reakce – rychlý rozpad mykobakterií způsobuje nárůst symptomů.

Pokud se klinický stav zlepší, jsou v pokračovací fázi na další měsíce nasazeny dva léky: RIF a INH. V případě tuberkulózy by se léčba INH a RIF měla prodloužit na dva roky, protože se můžeme potýkat s paradoxní reakcí, kdy i po několikaměsíční antituberkulotické léčbě dochází ke zvětšení tuberkulózy

Některé případy vyžadují neurochirurgický zákrok

Je třeba také připomenout, že léky proti tuberkulóze mají četné vedlejší účinky. Z tohoto důvodu musí být pacienti neustále pod dohledem. INH může způsobit neuropatii, proto se k profylaxi podává společně s pyridoxinem. Vzhledem k ototoxicitě RS se doporučuje měsíční audit. INH, RIF a pyrazinamid jsou hepatotoxické, proto by měly být monitorovány jaterní enzymy.

Důležité

Tuberkulomy: prognóza a komplikace

Závažnost poruch vědomí je důležitá pro prognózu. U pacientů v bezvědomí je pozorována 50-70% mortalita. Malé děti a starší lidé se méně pravděpodobně uzdraví. Možné komplikace:

  • ztráta paměti
  • demence
  • hydrocefalus
  • epilepsie
  • slepota
  • hluchota
  • zásah elektrickým proudemhlavové nervy
  • mentální postižení u dětí

Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

Kategorie:

Neurologie