Akutní koronární syndrom je komplex klinických příznaků způsobený náhlým snížením průtoku krve v koronárních tepnách, jehož úkolem je zásobovat srdce kyslíkem a živinami. V důsledku toho může ischemie srdečního svalu vést k jeho nekróze, tedy srdečnímu infarktu.

Akutní koronární syndromyjsou jedním z projevů široce chápané ischemické choroby srdeční spojené s patologickými změnami na srdečních tepnách, tzn. ischemická choroba srdeční. Kromě akutního onemocnění koronárních tepen rozlišujeme také stabilní koronární syndromy. Jak název napovídá, toto rozdělení je způsobeno především odlišnou dynamikou hřiště. Více než 98 % základní příčiny onemocnění koronárních tepen je ateroskleróza.

Ateroskleróza je chronické zánětlivé onemocnění tepen vedoucí ke vzniku tzv. aterosklerotické plaky v jejich stěnách. Zralý plát se skládá z obalu vyrobeného ze svalových buněk a kolagenu a lipidového jádra. Vedou ke zúžení průsvitu tepen. Ateroskleróza v koronárních tepnách může omezovat průtok krve, což ve stavech zvýšené potřeby srdečního kyslíku, např. při zátěži, může vést k ischemii projevující se bolestí na hrudi. Popsaný mechanismus je příčinou stabilní anginy pectoris (neboli anginy pectoris), což je stabilní koronární syndrom

AKS je na druhé straně nejčastěji způsobena rupturou aterosklerotického plátu a náhlou obstrukcí koronární tepny. Omezení průtoku může být způsobeno embolickým materiálem ze zlomeniny plaku nebo trombózou, která se vyvine na podkladě zlomeniny. Příčiny akutních syndromů jsou častěji tzv nestabilní plaky. Mohou být malé a nezpůsobují příznaky stabilní anginy pectoris, ale mají tenký obal a relativně velké jádro, díky čemuž jsou náchylnější ke zlomení.

Rostoucí trombóza v tepně nemusí úplně ucpat její průsvit. Účinky také do značné míry závisí na jeho umístění v koronárním oběhu. V důsledku toho tvoří lidé postižení takovou příhodou heterogenní skupinu pacientů a akutní koronární syndromy lze rozdělit na:

  • nestabilní angina pectoris(UA nestabilní angina pectoris) - poškození plaku způsobuje zhoršený průtok v koronární tepně, ale nenízcela zavřeno
  • infarkt myokardu bez elevace ST segmentu - NSTEMI- může být důsledkem UA, ale v tomto případě jsou buňky myokardu poškozeny v důsledku ischémie;
  • Elevace ST segmentu - STEMI- trombus na prasklém plátu obvykle zcela uzavře lumen tepny, což vede k nekróze myokardu

Akutní koronární syndrom se může objevit u osoby s již existujícími koronárními problémy nebo být prvním projevem ischemické choroby srdeční, která vyžaduje chronickou léčbu.

Vzácné, neaterosklerotické příčiny srdečního infarktu jsou všechny stavy, které mohou narušit rovnováhu mezi srdeční potřebou kyslíku a jinak omezit průtok v koronárních tepnách. Patří mezi ně:

  • srdeční vady (aortální stenóza nebo regurgitace)
  • otrava oxidem uhelnatým
  • sepsa
  • hluboká anémie
  • hypertenzní krize
  • prodloužená hypotenze
  • krize štítné žlázy
  • porucha srdečního rytmu
  • zablokování
  • užívání kokainu a mnoho dalšího

Příznaky ACS

Primárním příznakem, který se vyskytuje nejčastěji, je bolest na hrudi. Obvykle je drtí, mačká, i když může být občas pichlavý. Typicky se nachází za hrudní kostí a může probíhat s charakteristickým vyzařováním – nejčastěji do dolní čelisti, levého ramene a nadloktí. Objevuje se náhle a obvykle trvá déle než 20 minut. Sublingvální podávání nitroglycerinu nezmírňuje příznaky. Tyto rysy odlišují infarktovou bolest od stabilní anginy bolesti. Na rozdíl od srdečního infarktu je bolest způsobena fyzickou námahou (nebo silným stresem) a trvá až několik minut – odeznívá v klidu nebo po podání nitroglycerinu

Klinická praxe jasně ukazuje, že příznaky akutního koronárního syndromu nemusí být vždy tak sugestivní, zřejmý obraz. Například u starších nebo diabetických lidí může být bolest méně závažná nebo dokonce chybět.

Příznaky doprovázející infarkt mohou zahrnovat:

  • slabost, bledá kůže a zvýšené pocení
  • palpitace (způsobené sinusovou tachykardií nebo ischemickou arytmií)
  • dušnost (může být jediným příznakem AKS, tvořící tzv. „masku“ bolesti; může být důsledkem poruchy funkce levé komory a plicního edému v důsledku rozsáhlého infarktu; může být doprovázena vyplivnutím pěnivého, krvavě zbarveného výboje)
  • bolest v epigastriu, nevolnost a zvracení (možnávyskytují se zejména při infarktu dolní stěny srdce)
  • těžká úzkost a úzkost

Diagnostika ACS

Diagnóza AKS je určena především symptomy hlášenými pacientem, ale pro ověření podezření se provádějí další testy. Klíčový význam zde má elektrokardiogram neboli EKG. Běžně ji provádí přivolaný lékařský tým. Charakteristickým znakem „infarktového EKG“ je tzv Pardeho vlna, tedy elevace ST segmentu (odtud pojem STEMI infarkt). Tento obrázek se liší od toho, který je vidět u infarktu UA nebo NSTEMI. Interpretace EKG záznamu však není vždy tak jednoduchá. Záznam během infarktu může v průběhu času procházet specifickými změnami - infarkt se vyvíjí, zachycené změny mohou být proto méně charakteristické. To často vyžaduje, aby se testování v určitých intervalech opakovalo. Stojí za zmínku, že v mnoha případech nestabilní anginy pectoris a infarktu NSTEMI může být klidový záznam EKG správný.

Laboratorní stanovení srdečních troponinů je velmi důležité vyšetření prováděné v případě akutních koronárních syndromů. Troponiny jsou proteiny nacházející se v buňkách srdečního svalu, které hrají nepostradatelnou roli při jeho kontrakci. Nekróza způsobená ischemií způsobuje výrazné zvýšení jejich krevních hladin. Právě přítomnost „pozitivních“ troponinů – markerů nekrózy myokardu nám umožňuje definovat akutní koronární syndrom jako srdeční infarkt (u nestabilní anginy jsou srdeční troponiny pod spodní hranicí normy). Jejich koncentrace se začíná zvyšovat až přibližně 3 hodiny po uzavření tepny. Proto je důležité provést dvě nebo více stanovení, která mohou ukázat charakteristickou dynamiku růstu.

Doplňkovým vyšetřením může být také zobrazovací vyšetření, jako je ultrazvuk srdce, tedy srdeční ECHO. Může zobrazit abnormality kontrakce myokardu způsobené ischemií a nekrózou.

Akutní koronární syndromy: léčba

Základem léčby AKS je v současnosti koronarografie s perkutánní koronární intervencí (PCI). Koronarografie (neboli koronární angiografie) je invazivní metoda zobrazení koronárních tepen. Jedná se o zavedení speciálních katétrů, které aplikují kontrastní látku do věnčitých tepen přes femorální nebo radiální tepnu. Rentgenové pozorování srdce umožňuje dynamický obraz koronárního oběhu, který umožňuje lokalizaci striktur a obstrukcí.

PCI zahrnuje několik ošetření:

  • perkutánní koronární angioplastika (PTCA) s nebo bezimplantace stentu
  • a v současnosti se méně často používá ve specifických indikacích: řezná aterektomie, rotaablace a intravaskulární brachyterapie

PTCA spočívá v obnovení vzniklého zúžení tepny perkutánním balónkem a v další fázi zavedení stentu - speciální cívky se síťovou strukturou, která slouží ke zvýšení a udržení průchodnosti koronární tepny . Stále častěji se stentování provádí přímo – bez předchozího rozšíření. V současnosti je stentování nejběžnější a nejúčinnější metodou PCI u akutních koronárních syndromů i u stabilní anginy pectoris.

Každý pacient s diagnózou akutního STEMI (STEMI) na základě symptomů a EKG by měl být co nejdříve převezen na jednotku invazivní kardiologie k urgentní primární PCI.

Situace je jiná u pacientů s nestabilní anginou pectoris (UA) a ACS NSTEMI. Strategie léčby a naléhavost výkonu závisí mimo jiné na: stavu pacienta, dynamice změn troponinů, EKG, obrazu srdce při ECHO vyšetření atd.

Alternativou perkutánních koronárních intervencí u STEMI (pouze) je fibrinolytická terapie, která spočívá v intravenózním podání léků určených k „rozpuštění“ sraženiny vytvořené na prasklém aterosklerotickém plátu. Tato léčba je však méně účinná a přináší vyšší riziko komplikací – zejména závažných krvácení. Vzhledem k dobře organizované síti 24hodinových hemodynamických laboratoří však byla fibrinolytická léčba infarktu myokardu v Polsku vytlačena na okraj.

Důležité

První pomoc při infarktu

Při probírání tématu akutních koronárních syndromů stojí za to věnovat pár slov základním principům přednemocniční léčby infarktu myokardu

NEJDŮLEŽITĚJŠÍ:

  • v případě silné bolesti na hrudi by měl pacient (nebo někdo z okolí) okamžitě zavolat sanitku - 112 nebo 999
  • pacient by si měl lehnout do polosedu (s mírně zvednutým trupem), aby bylo zajištěno pohodlí dýchání - např. rozepnout límeček košile, rozepnout kabát
  • můžete podávat přípravek s obsahem kyseliny acetylsalicylové v dávce 150-325 mg (nejlépe ve formě nepotahované tablety; je třeba ji rozkousat)
  • u osoby, které byl předepsán sublingvální přípravek nitroglycerin pro okamžitou úlevu od koronárních potíží u stabilní formy onemocnění, lze podat jednorázovou dávku, bez úlevy od bolesti do 3-5 minut ani její zesílení by mělo mít za následekokamžité volání sanitky, pokud tak neučiníte do

POZOR. Indukovaný, nucený kašel v případě podezření na infarkt je neopodstatněný. Účinnost takového řízení je mýtus, takže jeho aplikace je neopodstatněná.

POZOR: ACS může vést k zástavě srdce! Ztráta vědomí a ztráta dechu nutí lidi kolem vás zahájit KPR (kardiopulmonální resuscitaci).

Komplikace akutních koronárních syndromů

Akutní koronární syndromy s sebou nesou riziko komplikací. Riziko komplikací, které jsou nebezpečné pro zdraví a život, je způsobeno zejména infarktem STEMI. Mezi nejnebezpečnější z nich patří:

  • akutní srdeční selhání ve formě plicního edému nebo dokonce kardiogenního šoku (předpokládá se, že k němu může dojít, když infarkt postihne>40 % svalové hmoty komory),
  • recidiva ischemie / recidivující infarkt,
  • mechanické komplikace v srdci: ruptura papilárního svalu, ruptura komorového septa nebo volné srdeční stěny (tyto komplikace jsou vzácné, jejich frekvence se pohybuje od 1-2%)
  • srdeční arytmie, z nichž nejnebezpečnější je fibrilace komor (15–20 % pacientů se STEMI), což je ve skutečnosti stav náhlé srdeční zástavy vyžadující KPR. Epizoda ventrikulární fibrilace je spojena s vysokou mortalitou a významně zhoršuje dlouhodobou prognózu.
  • srdeční aneuryzma

Akutní koronární syndrom: prognóza a rehabilitace

Přežití akutního koronárního syndromu je spojeno se zvýšeným rizikem úmrtnosti v časném období po příhodě a zhoršuje dlouhodobou prognózu. Není pochyb o tom, jak důležité je pro včasnou a pozdní prognózu, aby byla včas diagnostikována a léčena. Přesto je důležité správné zvládnutí koronární příhody. Úlohu nefarmakologické léčby zaměřené na inhibici progrese aterosklerózy, která je spojena se snížením kardiovaskulárního rizika, nelze přeceňovat. Jeho základní předpoklady jsou:

  • odvykání kouření (aktivní i pasivní) – riziko opakování koronární příhody se jeden rok po ukončení kouření snižuje o 50 %!
  • hubnutí
  • zavedení diety – pacient po AKS by měl mít prospěch z dietní konzultace; základní principy jsou: kvalitativní změna stravy (jíst více zeleniny a ovoce, celozrnný chléb, ryby, libové maso), zvýšení spotřeby mono- a polynenasycených tuků na úkor snížení nasycených a trans-tuků, omezení konzumace kuchyňské soli
  • zvýšení fyzické aktivity - zvláště se doporučujemírné aerobní cvičení po dobu 30 minut, alespoň 5x týdně

Pacient po infarktu podstupuje srdeční rehabilitaci. Jeho první fáze se odehrává v nemocničním prostředí. Druhá etapa může probíhat ve stacionárních podmínkách - v rehabilitační nemocnici, na odděleních kardiorehabilitace nebo ambulantně, tedy na odděleních denní péče. Zahrnuje multidisciplinární aktivity včetně optimalizace farmakologické léčby, vzdělávání pacienta v oblasti nefarmakologického managementu a vytváření optimálních, individuálně přizpůsobených cvičebních programů

Zdroje: 1. Akutní koronární syndromy [in:] Gajewski P. (ed.), Interna Szczeklika 2016, Krakov, Medycyna Praktyczna, 20162. Pokyny ESC pro léčbu akutních koronárních syndromů bez přetrvávající elevace ST segmentu v roce 2015

Kategorie:

Kardiologie