Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

Chronická myeloidní leukémie (CML) je chronické neoplastické onemocnění hematopoetického systému. Jaké jsou příčiny a příznaky chronické leukocytární leukémie? Jak léčba probíhá? A jaká je prognóza?

Chronická myeloidní leukémie( CML , Chronická myeloidní leukémie, latinskymyelosis leukaemica chronica)tvoří přibližně 15 procent všech leukémií.

Dospělí jí trpí mnohem častěji, u dětí je diagnostikována extrémně zřídka

Vrchol výskytu je mezi 45. a 55. rokem, muži trpí chronickou myeloidní leukémií o něco častěji než ženy (1,3:1). Jde o zhoubný novotvar, který se v populaci vyskytuje s frekvencí asi 1-2 / 100 000 lidí / rok

Jeho typickým znakem je klonální, patologický růst multipotentní kmenové buňky kostní dřeně, která se vlivem růstových faktorů přeměňuje na buňky granulocytárního systému, tedy leukocyty (bílé krvinky).

Stojí za zmínku, že nadprodukované granulocyty u pacientů s CML jsou funkčně účinné a udržují si své funkce.

Chronická myeloidní leukémie: rizikové faktory pro CML

Známé rizikové faktory pro rozvoj chronické myeloidní leukémie zahrnují vystavení ionizujícímu záření a benzenu. Ve většině případů je však etiologie neznámá.

Chronická myeloidní leukémie: příčiny

V genomu 90-94 procent lidí s CML je detekován chromozom Philadelphia (Ph chromozom), který je výsledkem translokace mezi chromozomy 9 a 22, t (9,22).

Díky genetickému testování je možné detekovat přítomnost fúzního genu, onkogenu BCR-Abl1, který je výsledkem této mutace

Abnormální gen vede k syntéze defektního proteinu s tyrosinkinázovou aktivitou. Fyziologicky hraje důležitou roli v tom, jak buňky přijímají impulsy, které řídí dělení, apoptózu, diferenciaci a zrání buněk kostní dřeně.

Mutace proteinu bcr-abl vykazuje konstantní tyrosinkinázovou aktivitu, která způsobuje zvýšenou a nekontrolovanou proliferaci klonu myeloidních kmenových buněk

Chronická myeloidní leukémie: klinické formy

Existují dvě formy chronické myeloidní leukémie. Rozdělení úzce souvisí s přítomností chromozomu Philadelphia v genomu pacientů a jeho absencí

Typická forma CML, u které je popsán chromozom Philadelphia, postihuje přibližně 90–94 % pacientů, zatímco 5 % pacientů s atypickou CML ji nemá.

Tito pacienti mají horší prognózu, protože vykazují rezistenci vůči standardní farmakologické léčbě.

Chronická myeloidní leukémie: příznaky

V časném stadiu chronické myeloidní leukémie se nevyskytují žádné charakteristické příznaky rakoviny. Naprostá většina pacientů se cítí dobře, má zdravou chuť k jídlu a udržuje si konstantní tělesnou hmotnost.

Na onemocnění lze v této fázi pokročilosti podezření pouze na základě laboratorních změn v celkovém krevním testu (morfologii), proto je tak důležité provádět pravidelné preventivní prohlídky

Až v 50 % případů je nemoc odhalena při rutinních prohlídkách nařízených praktickým lékařem

V pozdějších stádiích chronické myeloidní leukémie se u pacientů začínají objevovat nekonvenční onemocnění, která jsou často podceňována, jako jsou:

  • pocit únavy
  • hubnutí
  • nadměrné pocení
  • nízká horečka
  • bolest kostí
  • bolest břicha
  • pocit píchání v levém hypochondriu

V tomto případě byste měli urychleně navštívit praktického lékaře, který by si měl s pacientem promluvit, vyšetřit ho a v případě potřeby zajistit laboratorní testy.

Lidé trpící hematologickým onemocněním jsou léčeni odborným hematologem, ke kterému byste měli přinést doporučení od svého praktického lékaře.

Příznaky, které se u pacientů projevují v pozdější fázi onemocnění, zahrnují:

  • neúmyslné hubnutí v relativně krátkém časovém období (kvůli zrychlenému metabolismu)
  • nedostatek chuti k jídlu
  • chronická únava, slabost, ospalost, snadná únava, snížená tolerance cvičení
  • nadměrné pocení
  • horečka a horečka nízkého stupně bez zjevného důvodu
  • opakující se infekce
  • hepatomegalie neboli zvětšení jater, které je hmatné při vyšetření břicha provedeném lékařem v projekci pravého hypochondria
  • splenomegalie nebo zvětšeníslezina, hmatná na břišní palpaci provedené lékařem v projekci levého hypochondria. Může způsobit bodavé bolesti v levé epigastrické oblasti. Při chronické myeloidní leukémii může slezina dosáhnout velmi velkých rozměrů a dokonce dosáhnout symfýzy stydké (fyziologicky je pod levým hypochondriem, při vyšetření břicha není hmatná)

Chronická myeloidní leukémie: diagnóza

Laboratorní testy

Mezi typické rysy chronické myeloidní leukémie, které jsou uváděny ve výsledcích laboratorních testů, patří:

  • Leukocytóza

Charakteristickým znakem chronické myeloidní leukémie, který okamžitě upozorní lékaře po obdržení výsledků celkového krevního testu (morfologie), je vysoká leukocytóza, tj. zvýšený počet leukocytů (bílých krvinek) v periferní krev.

Fyziologicky by se měl počet leukocytů pohybovat v rozmezí 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 tis. / µl), přičemž u lidí trpících CML počet bílých krvinek kolísá nejčastěji do 20 -50x109 / l (20-50 tisíc / µl) .

Stojí za zmínku, že CML je leukémie s největším počtem leukocytů (i přes 500 000 / µl) !

Po obdržení výsledků těchto testů by měl rodinný lékař pacienta neprodleně odeslat na urgentní konzultaci ke specializovanému hematologovi a objednat mu obecný krevní test rozšířený o důkladný rozbor počtu jednotlivých frakcí leukocytů (krevní obraz s nátěrem ).

Typickým znakem CML je zvýšené množství dvou frakcí leukocytů - bazofilů (bazofilie) a eozinofilů (eozinofilie).

U pacientů s velmi vysokým počtem bílých krvinek a/nebo krevních destiček se mohou rozvinout příznaky související s leukostázou a tvořící se leukemickou embolií, jako je mrtvice, srdeční infarkt, poruchy vidění a žilní trombóza.

  • Přítomnost myeloblastů v periferní krvi

Fyziologicky jsou blasty přítomny pouze v kostní dřeni, nejsou popsány v periferní krvi

Procento myeloblastů je jedním z kritérií, která definují stadium pokročilosti onemocnění. Přítomnost 10 až 19 % myeloblastů indikuje akcelerační fázi onemocnění, zatímco>20 % informuje lékaře o blastické krizi.

  • Anémie

Správný, zvýšený nebo snížený počet krevních destiček v závislosti na stadiu onemocnění

Zvýšená koncentrace kyseliny močové v krevním séru - je důsledkem zvýšeného metabolismuv průběhu proliferativního onemocnění.

  • Zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH)

Je výsledkem zvýšeného buněčného metabolismu v průběhu proliferativního onemocnění.

Výrazně snížená aktivita alkalické fosfatázy v leukocytech (charakteristický znak CML, u jiných myeloproliferativních onemocnění je aktivita tohoto enzymu zvýšená).

  • Fibróza kostní dřeně

Vyskytuje se v pozdějším pokročilém stádiu onemocnění.

Vyšetření kostní dřeně

Ke stanovení diagnózy lékař nařídí histopatologické vyšetření kostní dřeně. K odběru kostní dřeně k vyšetření by měla být provedena aspirační biopsie tenkou jehlou nebo perkutánní biopsie kostní dřeně, tj. invazivní postupy prováděné v nemocničním prostředí.

  • BAC (Jemná jehlová aspirační biopsie)zahrnuje odběr kostní dřeně pomocí specializované jehly s injekční stříkačkou.
  • Perkutánní biopsie kostní dřenězahrnuje odběr kostního fragmentu spolu s kostní dření silnou ostrou jehlou po předchozí kožní anestezii.

Nejčastěji se kostní dřeň odebírá z jedné z kyčelních kostí (tvoří pánev spolu s kostí stydkou, sedací a křížovou), konkrétněji z páteře kyčelní posterior superior az hrudní kosti.

Metodou volby je aspirace kostní dřeně tenkou jehlou, ale v některých případech tato metoda neposkytuje materiál pro testování kvůli fibróze kostní dřeně

V tomto případě by měla být provedena perkutánní biopsie kostní dřeně

Výsledky vyšetření kostní dřeně u pacientů s chronickou myeloidní leukémií ukazují bohatě buněčný obraz kostní dřeně s převahou granulocytárního systému a přítomností zvýšeného množství prekurzorů granulocytopoézy ("left shift" , tj. výskyt mladších forem myeloidní linie v krvi).

Provedení tenkojehlové aspirační biopsie je nutné z důvodu nutnosti posouzení procenta blastů, což umožňuje určit stadium neoplastického onemocnění, a také provést cytogenetický test, při kterém se zjistí karyotyp kosti jsou hodnoceny buňky kostní dřeně

Cytogenetické a biomolekulární testování

Cytogenetické (materiál kostní dřeně) a biomolekulární (materiál periferní krve) prováděné u lidí trpících chronickou myeloidní leukémií jsou považovány za „zlatý standard“ v diagnostice a monitorování léčby.

Ukazuje přítomnost chromozomuPhiladelphia a fúzní gen, onkogen BCR-Abl1, který je výsledkem mutace t (9,22).

Má klíčový význam nejen při stanovení diagnózy neoplastického onemocnění, způsobu léčby a její prognózy, ale také při sledování odpovědi na terapii

Dohledem nad léčbou chronické myeloidní leukémie je stanovení počtu buněk obsahujících chromozom Philadelphia

Kompletní cytogenetická odpověď na léčbu je definována jako stav, kdy v testovaném materiálu nejsou nalezeny žádné Ph + buňky, a částečná cytogenetická odpověď – kdy se počet Ph + buněk pohybuje mezi 1 a 35 %.

Chronická myeloidní leukémie: klinické fáze typické formy

Chronická myeloidní leukémie je charakterizována třífázovým průběhem. Existují 3 fáze postupu onemocnění:

  1. chronická fáze (stabilní chronické období)V této fázi je onemocnění obvykle sekreční, bez jakýchkoli typických klinických příznaků. Pacienti mohou zaznamenat únavu, noční pocení nebo sníženou toleranci cvičení. 85 % pacientů je diagnostikováno v této fázi rozvoje neoplastického onemocnění, což je příznivá prognóza. Trvá to v průměru 3–5 let.
  2. akcelerační fáze (akcelerační období)Toto období onemocnění je diagnostikováno, když procento myeloblastů v periferní krvi, podle WHO je mezi 10 a 19 %. U pacientů se rozvinou první klinické příznaky neoplastického onemocnění, jako je zvětšení sleziny, horečka, leukocytóza, anémie a trombocytopenie. Medián přežití pacientů v této fázi onemocnění je 1-2 roky.
  3. blastová fáze (otvor, blastická krize)Třetí stadium onemocnění je charakterizováno procentem>20 % myeloblastů a promyelocytů v periferní krvi (dříve používané kritérium je 30 %). Průběh blastické krize je závažný, podobný akutní leukémii, vyznačuje se rezistencí na léčbu, špatnou prognózou a obvykle fatální. Medián přežití pacientů je 3-6 měsíců. Podle literatury kouření výrazně urychluje nástup blastické krize u lidí trpících chronickou myeloidní leukémií!

KRITÉRIA PRO ROZPOZNÁNÍ FÁZE AKCELERACE A BLASTICKÉHO PRŮLOMU CHRONICKÉHO LEELLONOMU PODLE SVĚTOVÉ ZDRAVOTNÍ ORGANIZACE (KDO)

FÁZE AKCELERACE KRITÉRIÍ (přítomnost>=1 symptom)

  • procento blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni 10-19 %
  • basophilia>=20 %
  • trombocytopenie<100tys./µl
  • trombocytémie>1mn / µl (refrakterní na léčbu)
  • klonálnícytogenetická evoluce (další chromozomální aberace)
  • zvětšení sleziny nebo zvýšení leukocytózy rezistentní na léčbu

BLASTIC BREAK CRITERIA (přítomnost>=1 symptom)

  • procento výbuchu>=20 %
  • infiltráty extramedulární leukémie

KRITÉRIA PRO ROZPOZNÁNÍ FÁZE AKCELERACE A BLASTICKÉHO PROLOMU CHRONICKÉ LEUKÉMIE ZE STRANY ELN

KRITÉRIA AKCELERACE FÁZE

  • 15-29 % blastů v krvi nebo kostní dřeni
  • celkem 30 % blastů a promyelocytů v krvi nebo kostní dřeni, ale<30% samych blastów
  • procento bazofilů v periferní krvi nebo kostní dřeni>=20 %
  • dlouhodobá trombocytopenie<100G/l niezwiązana z terapią
  • vznik klonální evoluce v Ph (+) buňkách

KRITÉRIA BLASTICKÉ FÁZE

  • blasty jsou>=30 % leukocytů periferní krve nebo buněk s jádry kostní dřeně
  • proliferace extramedulárního výbuchu

POSOUZENÍ RIZIKA PROGRESE U PACIENTŮ S CHRONICKOU CITRÓNOVOU KOŽÍ

Hodnocení rizika progrese chronické myeloidní leukémie je založeno na Hasfordově vzorci, který bere v úvahu věk pacienta, velikost sleziny pod žeberním obloukem, procento bazofilů (bazofilů), procento eozinofilů a počet krevních destiček. Na základě výsledků existují 3 skupiny pacientů: nízké, střední a vysoké riziko progrese onemocnění

Chronická myeloidní leukémie: léčba

Metod léčby chronické myeloidní leukémie je několik, o tom, který léčebný režim je pro pacienta vhodný, rozhoduje odborný hematolog s přihlédnutím k jeho věku, zdravotnímu stavu, indexu rizika a dostupnosti léků. Cílem terapie je úplné uzdravení nebo přežití co nejdéle.

  • Transplantace kostní dřeně

Alogenní transplantace kostní dřeně se provádí nejčastěji po myeloablativní léčbě. Toto je jediná metoda terapie, která dává pacientovi šanci na úplné uzdravení.

Příjemci jsou transplantovaná kostní dřeň získaná od dárce stejného druhu, obvykle od rodiny a příbuzných. Při absenci příbuzných, kteří mohou darovat kostní dřeň k transplantaci, je možná i transplantace od nepříbuzných lidí, bohužel takového dárce je obtížné najít.

Podmínkou pro kvalifikaci pro alogenní transplantaci kostní dřeně je věk pacienta pod 55-60 let. let.

Literatura uvádí, že nejlepších výsledků se dosahuje při léčbě chronické myeloidní leukémiekdyž je transplantace kostní dřeně provedena v prvním roce onemocnění, v první chronické fázi, a dárcem jsou sourozenci pacienta kompatibilní s hlavním histokompatibilním komplexem HLA (Human Leukocyte Antigens).

Tato metoda léčby je považována za nejpřínosnější pro pacienty při použití v časných stádiích CML.

Pravděpodobnost vyléčení se odhaduje na 40–70 % při transplantaci kostní dřeně v chronické fázi onemocnění, 10–30 % během akcelerační fáze a méně než 10 % během blastické fáze (pak je navíc zatížen vysokým rizikem smrti.

Stojí za zmínku, že transplantace kostní dřeně je zatížena řadou komplikací, z nichž nejčastější je v praxi Graft versus Host Disease (GvHD).

Je hlavní příčinou úmrtí u lidí léčených touto metodou. Bylo prokázáno, že pravděpodobnost akutní GvHD u ​​pacientů po transplantaci kostní dřeně je 47 % au chronických - 52 %.

  • Farmakoterapie

Imatinib (blokátor tyrozinkinázy)

Je lékem první volby u pacientů, u kterých není transplantace kostní dřeně z různých důvodů možná.

Alfa interferon

Tento lék se používá u pacientů s typickým typem chronické myeloidní leukémie. Je prokázáno, že u 30 % pacientů způsobuje dlouhodobou vysokou cytogenetickou odpověď a prodlužuje život pacientů v průměru o 20 měsíců ve srovnání s léčbou hydroxykarbamidem. Často se používá v kombinaci s cytarabinem nebo hydroxymočovinou.

Hydroxymočovina (hydroxykarbamid)

Farmaceutikum používané v počáteční fázi léčby chronické myeloidní leukémie za účelem snížení množství leukemických buněk, stejně jako v symptomatické a paliativní léčbě. Používá se také, když pacient není způsobilý pro transplantaci kostní dřeně kvůli svému zdraví, věku nebo komorbiditám a nedosáhl klinického zlepšení po léčbě interferonem alfa a imatinem.

  • Leukeferéza

Leukaferéza je metoda krátkodobého snížení počtu leukocytů v periferní krvi za použití profesionálních centrifugálních separátorů buněk

Toto ošetření se provádí pouze ve specializovaných centrech, která mají potřebné vybavení. Spočívá v provedení dvou intravenózních vpichů do obou loktů po dezinfekci míst vpichu.

Periferní plná krev se odebírá ze žíly na jedné horní končetině do separátoru, kde jsou bílé krvinky odděleny od zbytkumorfotické prvky krve a plazmy.

Po ukončení procedury se krev ochuzená o nadměrné množství leukocytů vrací do krevního řečiště jehlou na druhé horní končetině

Tato metoda se používá pouze ve výjimečných situacích, kdy se lékař chce vyhnout vystavení odborné farmakologické léčbě, např. v těhotenství, a dále v případě velmi vysoké leukocytózy, která představuje riziko leukemické embolie.

Tento postup je drahý a technicky komplikovaný, proto se v praxi používá jen zřídka.

Chronická myeloidní leukémie: posouzení remise a následné sledování po léčbě

Nejen během terapie, ale i po jejím ukončení je velmi důležité zůstat v neustálém kontaktu s ošetřujícím hematologem a provádět předepsané kontroly

Jedná se o testy krevního obrazu, biochemické testy (k posouzení možné toxicity a účinků na játra), cytologické a cytogenetické testy kostní dřeně a molekulární testy množství BCR / ABL transkriptu

Hodnocení molekulární remise se provádí každé 3 měsíce v prvním roce léčby a poté každých 6 měsíců v následujících letech, dokud je pacient stále v remisi.

Chronická myeloidní leukémie: diferenciace

Chronickou myeloidní leukémii je třeba odlišit od jiných forem myeloproliferativních novotvarů s fibrózou kostní dřeně, leukemickými reakcemi a také chronickou neutrofilní leukémií a chronickou myelomonocytární leukémií. V těchto chorobných stavech však chromozom Philadelphia chybí!

Chronická myeloidní leukémie: prognóza

Medián přežití lidí s chronickou myeloidní leukémií je přibližně 3-6 let. Po transplantaci kostní dřeně je 10leté přežití pozorováno u přibližně 55 % pacientů.

30 % pacientů, kteří dostávali pouze farmakologickou chemoterapii, žije 5 let po ukončení léčby (průměrná doba přežití pacientů léčených hydroxykarbamidem je 3–4 roky).

Úplné uzdravení je možné pouze s alogenní transplantací kostní dřeně. Je velmi důležité včas diagnostikovat neoplastické onemocnění a urychleně zahájit léčbu ve specializovaném centru.

Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

Kategorie:

Onkologie