Prenatální chirurgie je relativně nový obor medicíny. Jeho účelem je provést operaci plodu uvnitř těhotné dělohy. Taková léčba mu zachrání život nebo mu dá šanci vyhnout se těžkému postižení po narození. Existuje jen několik typů zdravotních stavů a vrozených vad, které lze léčit technikami prenatální chirurgie. Volba této metody léčby vyžaduje pokaždé rovnováhu mezi potenciálními přínosy pro plod a rizikem komplikací. Jak se provádí intrauterinní operace? V jakých případech jsou indikovány? Jaké jsou komplikace?
Prenatální chirurgienebofetální chirurgieje relativně mladým oborem medicíny. První prenatální chirurgické zákroky byly prováděny na zvířecích plodech. Umožnily počáteční vývoj chirurgických technik, které byly poté použity při léčbě lidských plodů.
První úspěšnouintrauterinní operaciprovedl Dr. Michael Harrison v roce 1981 v Kalifornii. Výkon spočíval v implantaci speciálního katétru (tzv. veziko-amniotický zkrat) umožňujícího odtok moči u plodu s vrozenou hydronefrózou
Od té doby došlo k intenzivnímu vývoji a zdokonalování chirurgických technik, které umožňují dosahovat stále lepších výsledků a zároveň snižují riziko komplikací.
Postupně se také rozšiřuje seznam nemocí, u kterých je použití prenatální chirurgie spojeno se zlepšením prognózy ve vztahu k zahájení léčby až po narození dítěte
Rozvoj fetální chirurgie jde ruku v ruce s neustálým zdokonalováním metod prenatální diagnostiky. Dostupnost stále lepších zobrazovacích technik plodu umožňuje včasnou a přesnou diagnostiku onemocnění plodu.
Rozvoj prenatální diagnostiky umožňuje postupné zavádění kritérií pro rozlišení těch případů, kdy je intrauterinní intervence přínosná
Prenatální chirurgie: indikace léčby
V současnosti je většina onemocnění plodu diagnostikována během prenatálních vyšetření. Měli byste si však uvědomit, že pouze některé z nich mohou a měly by být léčeny prenatálními chirurgickými technikami.
Zásahintrauterinní léčba se provádí pouze tehdy, když dává šanci získat lepší výsledky než provádění postnatální terapie.
Jaká onemocnění proto podléhají kritériím pro zařazení do tohoto typu terapie?
- Małowodzie
Příliš málo plodové vody je indikací jednoho z jednodušších prenatálních chirurgických zákroků, tzv. amnio infuze. Spočívá v propíchnutí amniové dutiny speciální jehlou a podání přiměřeného množství náhradní plodové vody
Jedná se o relativně snadný způsob, jak předejít vážným následkům oligohydramnia, jako je např. plicní hypoplazie (nedostatečný rozvoj).
Tento postup je pouze druh symptomatické léčby, ale umožňuje prodloužit těhotenství a zvýšit šanci na správný vývoj plodu.
- Defekty neurální trubice
Jednou z nejčastějších vad v prenatální chirurgii je meningeální kýla, důsledek rozštěpu páteře. V tomto stavu se páteř neuzavírá a míchu ponechává odkrytou a vystavenou plodové vodě.
Následky závady jsou velmi závažné - zahrnují mj hydrocefalus, paralýza, poruchy nervového systému
Uzavření štěrbiny se provádí jak na otevřené děloze, tak pomocí endoskopických technik (viz část 3). Prognóza po operaci závisí na umístění kýly a stupni poškození míchy. Měli byste si být vědomi toho, že ačkoli taková operace snižuje účinky rozvoje defektu, nezaručuje úplné zotavení.
- Srdeční vady
Velká většina vrozených srdečních vad vyžaduje operaci až po narození dítěte. Výjimky pro prenatální chirurgii zahrnují, ale nejsou omezeny na chlopenní vady, jako je závažné zúžení plicní nebo aortální chlopně. Operace spočívá v jejich rozšíření pomocí stentů - malých hadiček, které umožňují průtok krve
- Závady močového systému
Obstrukční onemocnění močových cest je porucha, při které je blokován odtok moči. Výsledkem je retence moči v ledvinách (hydronefróza) a oligohydramnion (protože plodová voda se tvoří z moči plodu). Chirurgický zákrok zahrnující implantaci veziko-amniotického katétru umožňuje odtok moči a zabraňuje poškození ledvin.
- Vrozená cystická adenomatóza plic
Tato vada se složitým názvem spočívá ve tvorbě velkých cyst v plicích, které stlačují normální plicní parenchym a brzdí jejich fyziologický vývoj. Intrauterinní léčba zahrnuje implantaci katétru (podobně jako předchozí).sub-point), umožňující odtok obsahu cysty do amniové dutiny. Plíce pak získá další prostor, expanduje a může pokračovat ve vývoji.
- Diafragmatická kýla
Rozvoj brániční kýly způsobuje posun břišních orgánů otvorem v bránici do hrudníku. Dochází k tlaku na srdce, mediastinální struktury a je obsazen prostor, kde by se měly vyvíjet plíce.
Prenatální léčba této vady spočívá v umístění nafouknutého balónku do průdušnice, který blokuje odtok tekutiny v plicích. Jeho zastavením plíce zvětší svůj objem, mají šanci „odtlačit“ břišní orgány a mají větší šanci na správný vývoj.
- Nádory
Prenatální operace odstranění nádoru se provádějí, když ohrožují správný průběh těhotenství nebo život plodu. Toto je poměrně vzácná situace.
Mezi nejčastěji operované nádory patří sakrální teratomy. Jejich charakteristickým znakem je bohatá vaskularizace. Velké množství krve napumpované do nádorových cév navíc zatěžuje srdce plodu a může v krajním případě vést až k oběhovému selhání. Takové případy vyžadují chirurgické odstranění nádoru.
- Syndrom plodové vody
Syndrom amniotického pruhu představuje riziko těžké deformace až amputace celých končetin nebo jejich distálních fragmentů. To je místo, kde se kousky amniové membrány obalují kolem částí plodu. Techniky prenatální chirurgie umožňují přeříznutí a odstranění pruhů a zároveň umožňují správný vývoj plodu.
- Intrauterinní krevní transfuze
Podání krve do fetální pupeční žíly bylo jedním z prvních prenatálních ošetření. Hlavní indikací pro intrauterinní transfuzi bylo hemolytické onemocnění novorozence způsobené sérologickým konfliktem
V současnosti dostupná diagnostika a prevence sérologického konfliktu vedla ke snížení frekvence nitroděložních krevních transfuzí. Stále však zůstávají účinnou léčbou neonatální anémie.
- Ste alth Team
Při výčtu indikací pro prenatální operaci je třeba zmínit také patologii těhotenství dvojčat, nazývanou Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
Tento stav se vyvíjí u jednobuněčných těhotenství a spočívá v poruchách placentární cirkulace. Vedou k nadměrnému prosakování krve do jednoho z plodů.
Plod „příjemce“ dostává velké množstvíobjem krve, což vás vystavuje riziku rozvoje polyhydramnia a srdečního selhání. Plod „darující“ krev jí má příliš málo.
Použití laserové koagulace (uzavření) cévních spojů dává šanci na zhojení asi v 60 % případů obou plodů a ve více než 80 % alespoň jednoho z nich.
Prenatální chirurgie - průběh a techniky zákroků
V oblasti prenatální chirurgie existuje několik technik. Každý z nich se vyznačuje jiným spektrem použití a jiným rizikem pooperačních komplikací
V současné době je trendem upouštět od rozsáhlých chirurgických výkonů a zvyšovat důraz na techniky fetoskopické a minimálně invazivní chirurgie. Mezi základní fetální chirurgické zákroky patří:
- Otevřená operace dělohy
První prenatální chirurgické výkony byly provedeny po laparo- a hysterotomii (přeříznutí břišní stěny a dělohy) těhotné ženy
Po přístupu k plodu byl proveden výkon, následně doplněna chybějící plodová voda, sešita děloha a uzavřena břišní stěna. Jednalo se o rozsáhlou operaci s rizikem několika závažných komplikací. V současnosti se tento typ zákroku provádí stále méně často – postupně je nahrazován méně invazivními technikami
Mezi základní problémy spojené s tímto typem operace patří výrazné zvýšení rizika předčasného porodu a nutnost provedení císařského řezu (jak v období po porodu, tak u všech následujících porodů). Operace vyžadující hysterotomii se nejčastěji provádějí mezi 20. a 30. týdnem těhotenství
- Fetoskopická operace
Vzhledem k rozsahu a riziku komplikací otevřených děložních výkonů byly hledány nové, méně invazivní chirurgické techniky
Technologický vývoj umožnil vyvinout metody fetoskopické chirurgie, tedy endoskopické operace plodu. Umožňují provádět zákroky s použitím speciálních spekul zaváděných do břicha matky
Plod je vizualizován kombinací snímků z kamer namontovaných na konci zrcadla a dalších pohledů z ultrazvukového přístroje.
Fetoskopická operace je spojena s nižším rizikem předčasného porodu a perioperační infekce.
Umožňuje také rychlejší zotavení těhotné ženy.
Tato technika vyžaduje přítomnost vhodně kvalifikovaného personálu.
Měli byste si také uvědomit, že ne všechny defekty lze korigovat endoskopicky. Jedno z nejběžnějších použití dnesfetoskopické operace jsou poruchy prokrvení placenty (např. syndrom krádeže – viz bod 2).
- Techniky jehel
Nejméně invazivními výkony jsou intervence prováděné jehlou, pod neustálou kontrolou zobrazovacích testů (obvykle ultrazvuk). Tato technika se používá mj. pro odběr nebo podání plodové vody (amniocentéza / amniocentéza) a pro intrauterinní krevní transfuze
Prenatální chirurgie – a co dál?
Prenatální chirurgie je jediný zákrok, který umožňuje úplné zotavení plodu pouze v několika případech. Nitroděložní operace je mnohem častěji první z mnoha fází léčby.
Hlavním cílem prenatálních výkonů je umožnit ukončení těhotenství a připravit plod na další fáze terapie
Dobrým příkladem jsou defekty močového systému, u kterých je prenatální implantace veziko-amniového katétru dočasným řešením umožňujícím správný vývoj ledvin a zabraňujícím nevratným komplikacím
Konečná korekce anatomické vady, která je příčinou poruch odtoku moči, se provádí po porodu
Prenatální chirurgie - výhody vs. rizika
Indikace prenatální chirurgie uvedené v bodě 2 naznačují široké možnosti jejího použití u různých typů vrozených onemocnění. Měli byste si však uvědomit, že pouze část z výše uvedených případů defekty lze operovat intrauterinně
O způsobilosti k takovému zákroku rozhoduje tým specialistů (gynekolog-porodník, neonatolog, genetik, anesteziolog) v úzké spolupráci s matkou dítěte
Prioritou je vždy bezpečnost a ochrana zdraví těhotné ženy. Je nutná hloubková analýza rizik možných komplikací probíhajících i budoucích těhotenství.
Zvláštním problémem je také zavádění prenatálních chirurgických technik u juvenilních malformací, kde stanovení hranice přijatelného rizika může být velmi obtížné rozhodnutí
Budoucnost prenatální chirurgie
Progresivní rozvoj prenatální chirurgie vyvolává otázky o budoucnosti a směru jejího vývoje. Budou se operace plodu provádět v některé polské nemocnici? Jaká je šance, že stále více onemocnění a vrozených vad bude mít nárok na takové postupy?
Pokrok ve vybavení a technologii probíhá velmi rychle. K plnému využití tohoto potenciálu je však nutné odpovídající finanční výdaje a neustálé zvyšování kvalifikace zdravotnického personálu. Je také potřeba kvalitní klinický výzkum, který určujestandardy pro použití prenatální chirurgie u specifických skupin nemocí
Navzdory technologickému pokroku vyžaduje rozhodování o chirurgické prenatální léčbě velkou opatrnost a obezřetnost. Stále hledáme způsoby, jak se vyhnout nejčastější komplikaci těchto zákroků, kterou je předčasný porod.
Dokud nebudou vyvinuty plně účinné metody její prevence, použití prenatální chirurgie zůstane (až na výjimky) omezeno na léčbu letálních defektů
Největší vyhlídky na rozvoj mají minimálně invazivní techniky, které snižují riziko jak mateřských, tak fetálních komplikací
O autorovi
Krzysztof BialaziteStudent medicíny na Collegium Medicum v Krakově pomalu vstupuje do světa neustálých výzev práce lékaře. Zajímá se zejména o gynekologii a porodnictví, pediatrii a medicínu životního stylu. Milovník cizích jazyků, cestování a horské turistiky.
Přečtěte si další články tohoto autora