Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

Rektální absces a anální píštěl jsou v této oblasti vzácná onemocnění. Mezi všemi proktologickými onemocněními tvoří jen asi 5-8 procent důvodů, proč využít pomoc specialistů. Jaké jsou příčiny a příznaky perianálního abscesu a co jsou anální píštěle? Jaká je léčba?

Perianální abscesaanální píštěljsou dvě fáze téhož onemocnění – absces je akutní fáze a když prorazí na kůži se vytvoří píštěl. Perianální absces je uzavřený prostor obsahující hnis a bakterie umístěné v měkkých tkáních v blízkosti řitního otvoru a konečníku. Vyskytuje se především ve 3. a 4. dekádě života, častěji u mužů než u žen (2-3:1). Když absces spontánně prorazí kůži, vytvoří se anální píštěl. Oblast zanícené anální žlázy v análním kanálu je nejčastěji místem vnitřního otvoru píštěle a místem otevření píštěle na kůži je vnější otvor. Kanál píštěle prochází svaly svěrače v různých výškách, a proto píštěl téměř vždy oslabuje svěrače. Kanál píštěle obvykle probíhá v místě, kde byl absces, a z tohoto důvodu se vnější otvor často nachází v jizvě po abscesové incizi.

Perianální absces a anální píštěl: patogeneze

Anální uretrální žlázy (4-10) se nacházejí v Morgagniho dutinách, na úrovni zubaté linie. Zasahují hluboko do submukózy, prorážejí vnitřní anální svěrač a dosahují mezisfinkterického prostoru.

Umístění abscesu závisí na počátečním bodě infekce a směru jejího šíření podél anatomických prostor

Primární funkcí těchto žláz je zvlhčování análního kanálu. Pokud je jejich lumen ucpaný, dochází vždy k hromadění neventilujících sekretů a tvorbě análního abscesu. Protože obsah takové krypty je vždy kontaminován, skládá se z fekálního obsahu a polovinu její suché hmoty tvoří bakterie. Tato tzv. kryptoglandulární teorie, zavedená Hermannem v roce 1880, je v současnosti platná v proktologii pro vznik perianálního abscesu. Navíc to dokazuje, že absces a píštěl - to jsou dvě fáze téhož onemocnění - absces je akutní fází aPokud kůže prorazí, vytvoří se píštěl.

Rektální absces: klasifikace

Je důležité být schopen rozpoznat různé typy abscesů, protože léčba závisí na typu léze. Existují následující typy abscesů:

  • subkutánní absces (60-70%) - absces se tvoří povrchově v podkoží kolem řitního otvoru
  • ischio-rektální absces (20 %) – vzniká, když hnisavý proces proniká zevním análním svěračem směrem k ischio-rektální jamce
  • intersfinkterický absces (5 %) – tvoří se, když se hnis hromadí v mezisfinkterickém prostoru
  • superextenzní absces (4 %) nazývaný pánevní-rektální absces - vzniká procesem šířením v mezisfinkterickém prostoru nad úroveň zubaté linie a také jako následek píštěle vytvořené v průběh Crohnovy choroby, onemocnění v peritoneální dutině (apendicitida, divertikulitida nebo adnexitida) nebo poranění rekta cizím tělesem
  • submukózní absces (1 %)
  • absces análního prostoru - s počátečním bodem v zadní střední žláze, proniká zevním svěračem

Anorektální prostor se přímo napojuje na oba laterální ischio-rektální prostory a pokud není ve správný čas zavedena účinná léčba, může se vyvinout tzv. podkovovitý absces!

Anální píštěl: klasifikace

Tradičně přijaté Parkovo rozdělení do čtyř hlavních skupin píštělí v závislosti na jejich průběhu ve vztahu k vnějšímu análnímu svěrači:

  • intersfinkterické píštěle
  • transsfinkterové píštěle
  • supraspinální píštěle
  • extra-sfinkterové píštěle

Fistuly umístěné povrchově tvoří další skupinu

Při hodnocení průběhu píštěle může pomociGoodsallovo pravidlo , podle kterého jsou píštěle ústící na kůži kolem přední poloviny řitního otvoru obvykle rovné, zatímco ty které se otevírají kolem zadní poloviny řitního otvoru Anální otvory mají obvykle více vnějších otvorů a jsou zakřivené nebo ve tvaru podkovy. Pravidlo Goodsall se vztahuje na píštěle, jejichž vnější otvor je 3-5 cm od análního okraje. Existují však publikace, jejichž autoři zpochybňují pravidlo Goodsall jako celek a poukazují na četné případy, kdy nefunguje.

Perianální absces a anální píštěl: příznaky

Absces se akutně projevuje jako bolestivé ztluštění kolem řitního otvoru. Bolest se zvyšuje v průběhu několika dnů a někdy dokonce během tuctu nebo tak hodin,v závislosti na velikosti a hloubce abscesu. Hýždě kolem řitního otvoru může být zvětšená. Příznaky jsou často velmi závažné, pacient nemůže sedět ani ležet. Často je uvnitř rostoucí bulky cítit „dávení“ hnisavého obsahu. Objevuje se horečka, slabost a malátnost. Charakteristickým rysem perianálních abscesů je, že čím vyšší je absces ve vztahu k řitnímu otvoru, tím slabší jsou místní příznaky a tím jsou symptomy obecnější.

Po proražení abscesu se na povrchu kůže objeví páchnoucí obsah. Punkce abscesu obvykle snižuje bolest. Příznakem píštěle je chronický únik hnisavého obsahu špinícího spodní prádlo, bolest při defekaci a svědění kolem konečníku.

Perianální absces a anální píštěl: diagnóza

Kromě fyzikálního vyšetření a základních endoskopických vyšetření, jako je sigmoidoskopie (jednoduché a minimálně invazivní posouzení konce tlustého střeva flexibilním endoskopem) nebo anoskopie (vyhodnocení řitního otvoru průhledným, krátkým, tuhým speculum), provádějí se zobrazovací vyšetření, která ukazují anatomii postižené oblasti a její přesnou lokalizaci abscesu a případných píštělí. Tato vyšetření zahrnují magnetickou rezonanci a intrarektální endosonografii, tedy transrektální ultrazvuk. Tyto vysoce specializované studie umožňují také prognózu průběhu onemocnění.

Anální absces a anální píštěl: léčba

Fistule a abscesy v oblasti řitního otvoru jsou pro lidstvo přítomny od úsvitu historie, chirurgická léčba píštělí má několik tisíc let tradici a chirurgické techniky popsal již otec medicíny Hippokrates.

Tato onemocnění se však vyznačují vysokým stupněm obtížnosti léčby - operace píštěle jsou právem považovány za nejnáročnější část proktologie. Tato obtíž je způsobena jak potenciálním rizikem poškození análního svěrače a následně fekální inkontinence, tak významným procentem pooperačních recidiv – podle různých literárních údajů až 30 procent. Pokud je absces povrchový u jinak zdravého člověka, provádí se řez v lokální anestezii ambulantně. V nekomplikovaném případě není léčba antibiotiky nutná. Doporučují se pacientům s cukrovkou, leukémií, srdečními chlopenními vadami a léčeným imunosupresivy. V případě rozsáhlých abscesů nebo abscesů vyskytujících se v průběhu jiných onemocnění, stejně jako píštělí, je nutná chirurgická léčba

Správné a přesné naříznutí a vyprázdnění análního abscesu (s výjimkou lehkých forem podkožního abscesu) vždy vyžaduje celkovou anestezii (anestezii). Je nutné opatrně otevřít všechny komoryabsces, který dokáže proniknout opravdu hluboko a obsahovat až půl litru páchnoucího hnisavého obsahu.

Správné proříznutí abscesu, jeho vyprázdnění od sekretu a umožnění pročištění (drenáže) jeho dutiny přináší okamžitou úlevu od obtíží. Absces se většinou rychle zahojí, ale jakmile se zahojí, je bohužel velká pravděpodobnost, že píštěl zůstane – v současnosti se odhaduje kolem 40 procent. V rámci prevence recidivy po spontánní nebo chirurgické evakuaci abscesu se doporučuje sezení vsedě, tj. ponoření perianální oblasti v sedě do dezinfekčních tekutin, dodržování diety usnadňující správné vyprazdňování, relaxanty a léky proti bolesti.

Anální píštěle se léčí chirurgicky. Operace píštělí by měly být prováděny v centrech specializovaných na proktologické operace. Operace anální píštěle se nejčastěji provádějí v epidurální anestezii. Léčba nekončí ihned po operaci. Část nebo celá rána píštěle zůstává chirurgem neproříznuta. Taková rána se hojí dlouho. Po přibližně týdenním pobytu v nemocnici léčba pokračuje doma. Kontrolní testy provádí lékař, který pacienta operoval. Taková péče trvá minimálně 6 až 8 týdnů po operaci. V posledních letech se používají postupy ucpávání análních píštělí s použitím adheziv (např. na bázi přirozeného fibrinu pacienta) a tzv. zátků z biologického materiálu. Tato ošetření nejsou v Polsku široce používána kvůli vysoké ceně materiálu a omezeným indikacím pro vybrané případy.

Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

Kategorie:

Gastrologie