Vysoký cholesterol je snadné podcenit, protože po dlouhou dobu nezpůsobuje žádné příznaky. Můžeme s ním žít roky a nevědět to. Dokud není pozdě. Proto je tak důležité testovat hladinu cholesterolu, zejména LDL, při každé možné příležitosti – říká prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, kardiolog, přednosta Kliniky preventivní kardiologie a lipidologie Lékařské univerzity v Lodži, předseda Polské lipidologické společnosti
Profesore, LDL cholesterol je někdy nazýván tichým zabijákem Poláků. Kolik pravdy je v tomto rčení?
Bohužel hodně. Vezmeme-li v úvahu například studii, kterou jsme publikovali loni na základě globálního registru Global Burden of Disease, vychází nám, že kardiovaskulární choroby jsou největším zabijákem na světě, zodpovědné za 40–50 procent. úmrtí.
Statistiky ukazují, že 75 procent. z těchto úmrtí bylo způsobeno kardiovaskulárními chorobami aterosklerotického původu. Když už mluvíme o ateroskleróze, je třeba si uvědomit, že cholesterol je klíčovým prvkem aterosklerotického plátu. Takže je to rozhodně tichý zabiják, nejen Poláků.
A proč "tiché"?
Protože s velmi vysokou hladinou LDL cholesterolu můžete žít roky a postupem času se u vás neobjeví žádné příznaky, které by tomu napovídaly. Dá se tedy říci, že jde o nejzákeřnější chorobný faktor v kardiologii. Pamatuji si, že když jsem byl ještě mladý lékař, často jsme říkali, že hypertenze je takový tichý zabiják. Při diskusích s pacienty jsme důrazně zdůraznili, že je třeba věnovat pozornost specifickým symptomům, jako je bolest hlavy, bušení srdce, zarudnutí obličeje a celková malátnost – a doporučili jsme, aby si vždy změřili krevní tlak, když k tomu dojde.
V případě vysokého cholesterolu se žádné takové příznaky nevyskytují. A pokud se objeví dušnost, snížená tolerance cvičení, bolesti na hrudi nebo končetin spojené s onemocněním periferních tepen, je to signál, že ateroskleróza je již velmi pokročilá. Proto je tak důležité pravidelně, při každé možné příležitosti měřit hladinu cholesterolu, zejména LDL cholesterolu, protože je velmi prediktivní z hlediska různých komplikací onemocnění.kardiovaskulární onemocnění a jeho důsledky
Proč je ateroskleróza tak nebezpečná?
Ateroskleróza je chronické zánětlivé onemocnění tepen. Když se v jejich stěnách začnou hromadit zánětlivé buňky a cholesterol, začne se tvořit plak a průtok krve těmito cévami se stále více narušuje. Pokud je pacient ponechán bez léčby, plak se stává silnějším a silnějším, což způsobí zúžení nebo dokonce uzavření tepny dříve nebo později.
Místo, kam krev zásobuje tuto cévu, je pak ischemické, což může mít za následek infarkt myokardu, mrtvici, kritickou ischemii dolních končetin. Pokud dostane infarkt mladý člověk, u kterého se v důsledku uzávěru průsvitu cévy nerozvine kolaterální oběh, který by umožnil náhradní prokrvení příslušného orgánu, může být smrtelný. Na druhou stranu u starších lidí má infarkt často vážné komplikace, například může vést k srdečnímu selhání.
V Polsku už máme téměř jeden a půl milionu lidí se srdečním selháním. V každé fázi bychom proto měli udělat vše pro to, abychom poruchy lipidů včas identifikovali a včas je léčili, protože pokud je léčíme správně, intenzivně a významně snižujeme hladinu LDL cholesterolu, dosahujeme dobrých výsledků.
Máme pravidlo, že čím nižší, tím lépe a čím dříve, tím lépe – tedy čím nižší koncentrace LDL cholesterolu a čím dříve se toho dosáhne, tím větší přínosy. Ale nejen to: čím déle zůstaneme za terapeutickým účelem, tím lépe. To může mít za následek regresi, jinými slovy, zmenšení objemu aterosklerotického plátu a ústup aterosklerózy. Studie ukazují, že alespoň pět let na terapeutickém cíli snižuje riziko jakékoli kardiovaskulární příhody o 25 %.
V průběhu let udělali lékaři největší chybu v tom, že zanedbávali zvýšený LDL cholesterol u svých pacientů, říkali jim, aby se nebáli, a předepisovali jim raději dietu než léky. Bohužel ve většině případů je dieta neúčinná, protože u mnoha lidí je hladina cholesterolu tak vysoká, že zdravý životní styl, tedy dieta, cvičení nebo hubnutí, již nestačí. Pak je potřeba co nejdříve zahájit léčbu, protože dlouhotrvající vysoká hladina cholesterolu je nezávislým rizikovým faktorem pro komplikace, jako je infarkt, mozková mrtvice, kardiovaskulární smrt, náhlá srdeční smrt, ischemie, může způsobit i poruchy srdečního rytmu a mnohé, vlastně všechny možné komplikace. srdeční onemocnění.
Někdy se říká, že příliš vysoký cholesterol je vidět na nohou nebo na kůži. Tentosprávně?
Rozhodně. Existují dva typy takových změn. Bolesti končetin mohou mít velmi různý charakter, přičemž silné bolesti nohou objevující se při námaze, chůzi a tzv. intermitentní klaudikace, tedy nutnost odpočívat při chůzi, protože pak bolest ustupuje, je velmi charakteristickým příznakem symptomatické periferní ateroskleróza, často v důsledku vysokého LDL cholesterolu.
Takovou bolest nikdy neberte na lehkou váhu, protože může být důsledkem postupného zužování tepen, které přivádějí krev do dolních končetin. V takové situaci je nutné dopplerovské ultrazvukové vyšetření dolních končetin, které ukáže, zda se jedná o příznak aterosklerózy, nebo bolest souvisí s inervací či revmatickým onemocněním. Cholesterolová ložiska, tzv žluté chuchvalce, mohou se hromadit i v kůži, na víčkách, v interfalangeálních šlachách rukou nebo Achillových šlachách, ale i na kolenou - pokud to ale vidíme, je to známka toho, že hladina LDL cholesterolu je velmi vysoká a je velmi, velmi dlouhá.
V tuto chvíli bychom si měli hned myslet, že máme co do činění s rodinnou hypercholesterolemií, tedy geneticky podmíněným onemocněním, při kterém, je-li nemocná matka, bude nemocné i každé druhé dítě – dědí se proto, jako 50 procent. příležitostí. Člověk s takovými změnami by měl co nejdříve navštívit lékaře a nechat si udělat testy na cholesterol. Naštěstí v dnešní době statinů stále méně pozorujeme takové typické hromadění cholesterolu ve šlachách nebo těsně pod kůží, i když samozřejmě stále existují takoví pacienti, zejména v menších městech, kde si nejen pacienti neuvědomují to, ale často bohužel i lékaři, kteří příznaky ignorují. Přitom se jedná o symptomy, které jsou velmi patognomické pro výskyt familiární hypercholesterolémie, jinými slovy - jejich detekce u pacienta často postačí ke stanovení přesné diagnózy.
Předpokládejme, že pacient provedl testy a výsledek ukazuje, že jeho hladina LDL cholesterolu je příliš vysoká. Co ho mohlo přimět dosáhnout takové úrovně?
Existují dva hlavní důvody. První, primární, je geneticky podmíněná – již zmíněná rodinná hypercholesterolémie, kdy se dítě narodí se zvýšenou hladinou LDL cholesterolu a má ji po celý život. V tomto případě má velký význam včasná diagnostika a co nejrychlejší provedení nefarmakologických opatření a léčby, protože díky tomu má takový člověk šanci na normální, dlouhý život a vyvarování se všech komplikací souvisejících s tímto onemocněním. V průběhu familiární hypercholesterolémiepříznaky jako infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda se objevují rychleji než u zdravých lidí - i ve 2-4 dekádě života - ischemická choroba srdeční se vyskytuje mnohem častěji než u lidí bez tohoto onemocnění, což se může projevit mimo jiné intolerancí zátěže a bolest na hrudi. Riziko úmrtí je také vyšší.
Druhá příčina příliš vysokého LDL cholesterolu je sekundární – nejčastěji jde o nevhodnou, příliš tučnou stravu, někdy i komorbidity nebo léky. Obvykle však s jídlem přijímáme příliš mnoho tuků - tělo je nedokáže metabolizovat a nadbytek se hromadí na různých místech, bohužel i v tepnách a koronárních cévách, což vede k poškození endotelu a tvorbě aterosklerotického plátu.
Kdo by tedy měl mít krevní testy na vysoký cholesterol? Jsou také hubení lidé?
V zásadě by takové testy měl dělat každý a tvar těla nebo váha zde nehraje roli. Každý může trpět familiární hypercholesterolemií. Naše pozorování ukazují, že lidé bez obezity či nadváhy, bez cukrovky či jiných rizikových faktorů, často pravidelně sportující, mají toto onemocnění mnohem častěji. Nemusí vědět, že jsou geneticky predisponováni k vysokým hodnotám LDL cholesterolu. Pokud jde o obecnou populaci, zejména lidé starší 40 let by si měli nechat alespoň jednou ročně vyšetřit hladinu LDL cholesterolu, aby se zjistilo, zda je potřeba intervence.
Zejména, že nyní máme program Prevence 40plus - z pohledu kardiologa nedokonalý, protože v testech se posuzuje pouze celkový cholesterol, ale i výsledek tohoto testu může naznačovat, že je nutná hloubková diagnostika. Jinak vypadá otázka testů u pacientů s již diagnostikovaným kardiovaskulárním onemocněním, včetně těch po infarktu. Po zahájení léčby si nechávají kontrolovat hladiny LDL cholesterolu každých 4–6 týdnů, dokud nedosáhneme terapeutického cíle, a poté každých šest měsíců.
Lze vysoký LDL cholesterol účinně léčit?
Drog je samozřejmě poměrně hodně a doufám, že za chvíli jich bude víc. Jedná se především o statiny. Ale bohužel je nepoužíváme ve vhodných dávkách – nejvyšší dávky statinů v Polsku užívá necelých pět procent pacientů, což je obrovská chyba, protože léčba příliš vysokého LDL cholesterolu není tak účinná, jak by mohla být . Kromě toho taková léčba chybí nejen v Polsku.
Proto v polských pokynech pro léčbu poruch lipidů silně zdůrazňujeme potřebu použitíoptimální, maximální tolerované dávky statinů pacientem. K dosažení léčebného cíle je pacientům předepisován také ezetimib, velmi účinný lék, který o 15–20 procent. snižuje hladinu LDL cholesterolu inhibicí reabsorpce cholesterolu ze střev a žluči. Existují také léky nové generace, včetně inhibitorů PCSK9, které inhibují protein PCKS9 zapojený do metabolismu cholesterolu, a ty zase mohou snížit hladinu LDL cholesterolu až o 60 procent.
Během chvilky se objeví kyselina bempedia, což je proléčivo - je neaktivní ve svalech a stává se aktivním až v játrech, což je nesmírně důležité z hlediska vedlejších účinků postatinu - souvisí hlavně se svaly . Tento lék je účinný při snižování LDL-C cholesterolu až o 20 % a je bezpečný – může být extrémně užitečný. Trojnásobná terapie kyselinou bempedia v kombinaci se statinem a esimibem nám může přinést snížení LDL cholesterolu až o 70 procent. U pacientů s velmi vysokým nebo extrémním rizikem, např. s rodinnou hypercholesterolemií nebo po srdečním infarktu, může trojnásobná léčba statiny v nejvyšší dávce, esimibe a inhibitory PCSK9 snížit hladiny LDL cholesterolu až o 85 %.
Je to opravdu neuvěřitelná možnost účinné terapie pro více než 90 procent. pacientů, i když jsou samozřejmě případy homozygotní familiární hypercholesterolémie, kdy počáteční hladina LDL cholesterolu dosahuje 500, 600 nebo 1000 mg/dl a pak často používáme LDL aferézu, což je mechanická metoda odstraňování LDL částic ze séra.
Máme tedy opravdu velkou skupinu léků, i když vzhledem k ustanovením o úhradách je bohužel nemohou užívat všichni pacienti, ale neustále o to bojujeme
A co příliš nízký LDL cholesterol? Je také nebezpečný?
Ne. Pacienti léčení trojkombinací mohou dosáhnout velmi nízkých hladin LDL cholesterolu, nejnižší, kterou jsem u pacienta pozoroval, byla 8 mg/dl. Neexistují žádná data spojující velmi nízké hodnoty LDL cholesterolu s dlouhodobými komplikacemi. Všechna data, která máme k dispozici, jasně ukazují, že extrémně nízký LDL cholesterol je bezpečný, nedochází k progresi aterosklerózy a žádné vedlejší účinky.
V té době se objevily zprávy, že příliš nízké hladiny LDL cholesterolu mohou zvýšit riziko hemoragické mrtvice, ale neexistuje žádná prokázaná příčinná souvislost pro tuto komplikaci. Existuje souvislost mezi léčbou velmi vysokými dávkami statinů a novými případy diabetes mellitus, ale přínosem je snížení kardiovaskulárních příhodspojené s léčbou statiny je pětkrát vyšší než riziko nových případů diabetu.
Rovněž není potvrzeno spojení statinů s neurokognitivními poruchami, o kterých se také často diskutuje. U dalších poruch souvisejících s demencí a Alzheimerovy choroby máme zase velmi dobrá data, která potvrzují, že nízké hodnoty LDL cholesterolu mají velmi pozitivní vliv na symptomy spojené s těmito chorobami.
Je možné snížit hladinu cholesterolu bez léků?
Léčba hypercholesterolémie je vždy kombinovaná léčba a její součástí jsou nefarmakologické metody, jsou vždy součástí léčby, protože léčba poruch lipidů je vždy kombinovaná. Základem je změna životního stylu, která může v konečném důsledku snížit LDL cholesterol asi o 20-25 procent. Zde je nejdůležitější dieta s nízkým obsahem cholesterolu a tuků, nutně vyvážená, ale ne omezující, protože omezující diety používané dlouhodobě, až na vzácné případy, jsou zdraví velmi škodlivé.
Kvalita tuků je ve stravě velmi důležitá – měly by to být především polynenasycené tuky. Obsah nasycených mastných kyselin by neměl přesáhnout 7 % – čím nižší, tím lepší. Vyhněte se módním dietám, protože jsou často prostě nezdravé. Správná strava může snížit hladinu cholesterolu až o 12 procent. Dalším kouskem skládačky je pravidelné cvičení, které dokáže snížit LDL cholesterol asi o 5-7 procent, dále snižuje triglyceridy, záněty a zvyšuje hladinu „dobrého“ HDL cholesterolu.
Hubnutí je důležitým prvkem změny stylu, který je nesmírně důležitý při léčbě poruch lipidů. Dodržování těchto terapeutických doporučení může snížit hladinu LDL cholesterolu o 20–25 %, tj. pokud je výsledek testu kolem 140 mg/dl a terapeutický cíl je 115 mg/dl, existuje šance, že postačí změna životního stylu. Snížení LDL bez léků je bohužel úspěšné pouze u jednoho z pěti pacientů, protože pouze jeden z pěti dodržuje tyto změny životního stylu. To platí zejména pro lidi ve věku 30, 40 a 50 let, kteří se cítí zdraví a zvýšený LDL pro ně moc neznamená. Poté je nutné zařadit léky nebo nutraceutika – podle situace a kardiovaskulárního rizika
Nakonec si nemůžu pomoct a nezeptám se: máslo nebo margarín?
Diskuze na toto téma probíhá již léta. Máslo je rozhodně lepší, protože margarín je zpracovaný produkt. Při výběru másla ale čtěte etikety. Vyberme si produkt, wkteré jsou co nejméně nasycených mastných kyselin a co nejvíce polynenasycených mastných kyselin.
Prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, specialista v oboru kardiologie a lipidologie
Přednosta Oddělení preventivní kardiologie a lipidologie Lékařské univerzity v Lodži, zakladatel a předseda Polské lipidologické společnosti, generální tajemník Evropské společnosti pro výzkum aterosklerózy (EAS), zakladatel a prezident International Lipid Expert Panel, zakladatel skupiny Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group - skupina více než 150 globálních odborníků, jejichž cílem je studovat nejdůležitější problémy v oblasti poruch lipidů, hypertenze, výživy a kardiovaskulárních rizik.