Jedním z nejčastějších dětských dermatologických onemocnění je atopická dermatitida. Vrozená, neinfekční, ale velmi rozmarná ve svých příznacích – může spontánně odeznít nebo si vybavit celý život, v obdobích exacerbace onemocnění – vysvětluje prof. další dr hab. med. Beata Kręcisz, přednostka Dermatologické kliniky provinční komplexní nemocnice v Kielcích
- Profesore, kdo může dostat AD?
Toto je dědičné onemocnění s genetickým pozadím. Atopická dermatitida postihuje přibližně 80 procent pacientů do pěti let věku. Jde především o onemocnění dětského věku, protože asi v 70-80 % případů, tedy u naprosté většiny pacientů, klinické příznaky kožního zánětu v průběhu dospívání vymizí (přestože kůže zůstává po celý život suchá a přecitlivělá). Je tedy vysoká pravděpodobnost, že se nemoc sama vyřeší. Bohužel v některých případech může přetrvávat po celý život nebo mít jiné klinické formy, jako je alergická rýma. Lékař, který pacienta vyšetřuje poprvé, nikdy neví s jistotou, jaký bude mít onemocnění průběh a jaká může být prognóza. Někdy se atopická dermatitida objeví až v dospělosti.
V různých studiích se odhaduje, že 1 až 20 procent polské populace trpí AD, bez ohledu na stadium závažnosti onemocnění. Dospělí pacienti s AD tvoří 1–2 procenta z tohoto počtu.
- Predispozici k onemocnění vykazují častěji chlapci nebo dívky?
Dívky onemocní o něco častěji, i když v různých studiích se tyto údaje liší. Existuje určitá variabilita, která vyplývá jak z geografické oblasti, tak ze zvyků kapitána. Atopická dermatitida je nepochybně modifikována vnějšími faktory, včetně environmentálních. Nejnovější výzkumy například ukazují, že přehnaná hygiena není pro náš imunitní systém tak prospěšná. Tímto způsobem omezujeme produkci naší přirozené imunitní tolerance vůči různým alergenem a patogenům.
- Svým způsobem je to nakonec paradox. Naše civilizace se koneckonců snaží, aby vše bylo hygienické, zdravé …
Ve vysoce industrializovaných zemích je výskyt AD vyšší než v méně zemíchindustrializované. Navíc je AD častější ve městech než na venkově. V tuto chvíli se to vysvětluje tím, že když jsou děti vychovávány v prostředí, kde mají přirozený přístup k většímu množství bakterií a patogenů, vzniká u nich přirozená imunitní tolerance. Jsou lépe připraveni na různé typy alergenů, kterým čelí. Na druhou stranu děti „vychované“ ve sterilních podmínkách jsou náchylnější k alergickým onemocněním.
Ve Skandinávii proběhly i studie, které prokázaly, že děti z domácností s myčkou nádobí (tedy lepší odstranění bakterií a plísní z nádobí) častěji trpí alergickými onemocněními než děti z domácností, kde se myje tradičně. To vše dává moderním dermatologům podnět k zamyšlení. Také v kontextu faktorů zhoršujících AD.
- Je obtížné diagnostikovat AD?
Diagnóza se stanovuje především na základě klinického obrazu. Znaky atopické dermatitidy se objevují kolem 6. měsíce věku. Příznaky, které se objevily dříve u batolat, častěji ukazují na seboroickou dermatitidu, která se vyskytuje u dětí ve věku od 2 do 3 měsíců. Nicméně rozlišení těchto 2 chorobných entit je někdy obtížné. Proto názor, který mezi dermatology stále častěji dominuje, je hovořit o kojeneckém ekzému u dětí do 1 roku. Teprve když se objeví více příznaků, je pravděpodobnější, že bude diagnostikována AD nebo jiné kožní onemocnění.
- AZS, jakmile se objeví, má mnoho příznaků, některé z nich jsou velmi charakteristické …
Ano, je to velmi symptomatické onemocnění. Aby se to vyřešilo, byla definována hlavní a vedlejší kritéria pro atopickou dermatitidu. Jedním ze čtyř větších je svědění kůže. Předpokládá se, že neexistuje AD bez svědění. U nemocných, velmi malých dětí lze pozorovat, že jsou neklidné, plačtivé – příčinou tohoto nepohodlí je svědění. Druhým hlavním kritériem onemocnění je recidivující povaha kožních lézí
Třetí je typická lokalizace kožních lézí, která se liší v závislosti na věku pacienta. U miminek dochází k zarudnutí pokožky obličeje a tváří, které jsou také často popraskané. Kůže na nich je jakoby nalakovaná, protože dítě pokožku instinktivně dře. A tření může vést k erozi, která způsobí sekundární bakteriální superinfekci kůže.
U starších dětí jsou typickou lokalizací lokty, kolena, boční plochy krku a zápěstí. U dospělých se léze nacházejí na kůži rukou a nohou a mohou být také rozptýlené.
- A čtvrté kritérium nemoci?
Čtvrtým kritériem je atopie v rodině nebo u daného pacienta – tedy vrozená predispozice organismu ke zvýšené tvorbě IgE protilátek ve vztahu k běžným alergenům kolem nás. Není to synonymum onemocnění, protože atopická dermatitida není vždy spojena s přecitlivělostí na tyto alergeny. Asi 30-40 procent lidí s AD nemá atopii. Abych to shrnul: k diagnostice AD stačí rozpoznat tři ze čtyř výše uvedených příznaků.
- Profesor hovořil o dalších, menších kritériích, která pomáhají lékařům stanovit přesnou diagnózu AD …
Existuje 23 menších klasifikovaných kritérií, která lékaři usnadňují stanovení diagnózy. Patří mezi ně například hnědé zbarvení očních víček, natržení ušního boltce, opakované cheilitida, přirozená intolerance vlny. Děti s atopickou dermatitidou nesnášejí vlněné oblečení. Toto musí být respektováno a nesmí být nuceni nosit takové oblečení.
- Co může mou nemoc zhoršit?
AD se často zhoršuje pod stresem. To lze pozorovat například tehdy, když děti začínají se vzděláváním v první třídě a související zkušenosti zhoršují příznaky nemoci.
Například dospělí s AD si často bohužel volí povolání, která je nutí přicházet do kontaktu s faktory, které dráždí pokožku. Pokud pacientka s AD pracuje jako kadeřnice, často si myje hlavu, přichází do styku s mokrými vlasy, tyto faktory onemocnění umocňují. Existuje několik profesí, které se lidem s aktivní atopickou dermatitidou nedoporučují. To vše jsou profese vyžadující práci v nepropustných ochranných rukavicích, např. latexové, vinylové, nitrilové - které samy o sobě mohou dráždit a poškozovat epidermální bariéru. Týká se to mimo jiné lékařů, sester, kosmetiček, veterinářů, všech, kteří mají odborný kontakt s potravinami, tedy kuchařů, zaměstnanců zpracovatelských závodů. Bohužel se jedná o téma, které se při volbě povolání často neotáčí. A to stojí za to vzít v úvahu při diagnóze AD. Před zahájením vzdělávání stojí za to informovat o svém onemocnění během kvalifikace u lékaře pracovního lékařství. Mnoho lidí v honbě za vysněným zaměstnáním však nepřipouští, že AZS může být překážkou při nástupu do takového zaměstnání. A pak život píše svůj scénář, protože každý den je pokožka podrážděná při nevhodně zvolené práci.
- Jsou změkčovadla zlatou střední cestou v AD?
Všechny dosud provedené výzkumy tomu nasvědčují, protože je to nade vše prokázánoje pochybné, že jedním ze základních problémů spojených s atopickou dermatitidou je poškození epidermální bariéry. Lidé s AD mají špatně fungující epidermální buňky, tedy keratinocyty, a zejména jim chybí tzv. mezibuněčná m alta sestávající z ceramidů, lipidů a mastných kyselin, které epidermis značně těsní. Kdysi byla stavba epidermis přirovnávána ke stavbě zdi. Pacienti s AD mají poškozené cihly a m altu.
Emolienty se používají k obnově správné epidermální bariéry. Poškozená kůže způsobuje až 10x ztrátu vody z epidermis, ale také v důsledku dysfunkce bariéry z vnějšího prostředí se do epidermis dostávají chemické látky, bakterie, viry a plísně, které pohánějí proces alergie a zánětlivý proces kůže. Je to začarovaný kruh. Klíčová jsou zde tedy změkčovadla. Bez ohledu na závažnost AD jsou první linií obrany. Individuálně vybraná, personalizovaná změkčovadla obnovují epidermální bariéru a obnovují základní funkce epidermis, což výrazně usnadňuje AD terapii. V současné době jsou změkčující terapie léčeny téměř na stejné úrovni jako konvenční léky, jako jsou kortikosteroidy nebo inhibitory kalcineurinu v topické léčbě.
Naštěstí většina pacientů vyžaduje šikovnou lokální léčbu. Pouze 10–15 % pacientů s AD vyžaduje systémovou léčbu – jde o těžké případy. Většině však postačí vyhnout se exacerbujícím faktorům, plus změkčující terapie plus periodické léky a čas od času lokální antibiotika – protože nemocní lidé jsou náchylní k superinfekci.
- Trh se změkčovadly je obrovský, nicméně každým rokem roste …
Je dokonce obtížné ovládat, protože každý rok se objevují nové produkty. Pátrání po „zázračném“ léku pokračuje. V této skupině se nijak zvlášť nevyznám v dlouhodobých studiích účinků používání jedné zvláčňující řady - zda je účinná např. po dobu 5 let. Pacientům doporučuji dermokosmetiku, jejíž účinnost je doložena v klinických studiích. Dobrá změkčovadla by navíc neměla obsahovat alergenní vůně a konzervační látky.
- Hraje strava velkou roli v léčbě AD?
Ano, to je pravda. Ze zkušenosti však vím, že rodiče často zbytečně používají velmi omezující, nevhodně vyvážené jídelníčky, což může vést až k vývojovým poruchám dětí. Měl jsem takové malé pacienty. U malých dětí jedí nejčastěji bílkoviny kravského mléka, ale je třeba pamatovat na to, že tato potravinová přecitlivělost většinou postupně odeznívá.kolem 5-6 let.
Nejspolehlivější metodou, jak zjistit, zda dítě na něčem ulpívá, je pokus o vyloučení nebo vystavení potravinám. Některé potraviny můžeme ze současného jídelníčku vyřadit, ale na dobu ne delší než 2-3 týdny. A pokud po vyloučení živiny, o které se domníváme, že je příčinou exacerbací AD, nedojde ke zlepšení stavu kůže, uvědomme si, že neexistuje vztah příčiny a následku. Drastičtějším způsobem je podání potenciálně lepivého přípravku, ale pokud se AD nezhorší do 24-48 hodin, nepřipojujte se k tomu, že tento přípravek ovlivňuje průběh nemoci. Bohužel je to metoda pokus omyl. Toto je disciplinovaná metoda.
- Celá terapie AD vyžaduje velkou disciplínu a pravidelnost. Opatrovníci a rodiče nemocných dětí by měli být trpěliví?
Vzdělání rodičů je velmi důležité. Je třeba je upozornit, že AD je recidivující onemocnění, protože právě rodiče jsou často podráždění a netrpěliví, že léčba navržená lékařem měla krátký účinek. Hledají nové specialisty, chtějí efekt tady a teď. Hluboce vzdělaný rodič by měl průběh nemoci vnímat klidněji a pomáhat v léčbě dítěte. V Polsku jsou školy pro atopii, kde se takové kurzy pravidelně pořádají, vyplatí se taková místa hledat.
- Profesore, pacienti s atopickou dermatitidou mohou pomocí změkčovadel, někdy topických léků, omezujících exacerbační faktory, žít tak normálně, jak je to jen možné?
Vlastně ano, zvláště lidé s mírným onemocněním Kromě toho vzbuzuje naděje probíhající výzkum, který potvrdí, že u dětí s genetickou predispozicí k AD bude doplnění epidermální bariéry používáním vhodných změkčovadel od prvního dne života pravděpodobně snížit riziko rozvoje AD a může se to projevit i snížením možnosti tzv alergologický pochod. Jde o to, že u dětí s atopickou dermatitidou se může později rozvinout alergie na pyl rostlin, trav, stromů, prach atd. A pak to přechází v alergickou rýmu, alergický zánět spojivek nebo průduškové astma. Inhibice tohoto pochodu na začátku pomocí změkčující terapie by byla skutečným průlomem v léčbě jak malých, tak velkých pacientů.