HIT neboli heparinem indukovaná trombocytopenie nebo HIT je jedním z nežádoucích vedlejších účinků, které charakterizují toto antikoagulační léčivo. Proč se HIT vyvíjí? Kdo je náchylný dát HIT? Jak se léčí heparinem indukovaná trombocytopenie?

HIT , tj.heparinem indukovaná trombocytopenienebopost- heparinem indukovaná trombocytopenie(pro heparinem indukovanou trombocytopenii - HIT), se může objevit u každého, kdo je léčen heparinem.

Fyziologicky je heparin látkou produkovanou různými buňkami v našem těle, zejména imunitním systémem, jako jsou žírné buňky a makrofágy. Působí tak, že aktivuje antitrombin a inhibuje srážení krve. Ve vyšších koncentracích ovlivňuje i funkci krevních destiček (trombocytů) a hladinu cholesterolu. Množství, které naše tělo produkuje, jsou samozřejmě minimální. Ve větším množství se heparin používá jako lék při onemocněních způsobených nadměrnou srážlivostí a v jejich profylaxi s cílem "ředění krve", tedy snížení srážlivosti. Podává se subkutánně nebo intravenózně a indikacemi k jeho použití jsou: léčba a prevence žilního tromboembolismu (žilní trombóza, plicní embolie), léčba nedávného infarktu myokardu, antifosfolipidového syndromu, lokální mast např. při tromboflebitidě povrchových žil, popř. křečové žíly dolních končetin

HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie, heparinem indukovaná trombocytopenie) - příčiny

U asi 8 procent u pacientů užívajících heparin se vytvoří protilátky proti této látce. Proč se to děje, když heparin produkuje i naše tělo? Tento lék je bílkovina živočišného původu, má tedy mírně odlišnou strukturu molekuly a lze ji proto rozpoznat jako cizorodou bílkovinu. Jak se HIT vyvíjí? U některých lidí podávání heparinu způsobí, že krevní destičky vylučují látku zvanou destičkový faktor 4. Ta se váže na léčivo a vytváří komplex, proti kterému lymfocyty produkují protilátky IgG. Ty se zase připojí k destičkám a aktivují je. V procesu, osvobozenTrombocyty jsou další skupinou faktorů, které aktivují srážení krve, a jsou stimulovány, aby se navzájem spojily. To má za následek tvorbu krevních sraženin v oběhu, které jsou následně odstraněny. Snižuje se počet trombocytů, a proto se snižuje srážecí schopnost krve. Dochází tak zároveň ke krvácivým a trombotickým komplikacím, při jejichž léčbě se – paradoxně – podává heparin. Při trombotických komplikacích – a riziko jejich vzniku se zvýší až 40krát – při poklesu počtu krevních destiček se onemocnění nazývá HITT neboli heparinem indukovaná trombocytopenie s trombózou. Naštěstí ne všechny mají stejné následky, jak bylo zmíněno. Cca. 8 procent pacientů produkuje protilátky, ale pouze u 1 až 5 procent. to bude mít za následek snížení počtu plaků, zatímco asi o 30 procent. z nich bude mít dále popsané důsledky. Rozvoji onemocnění lze předejít sledováním hladin krevních destiček na začátku léčby heparinem, jejím vysazením a užíváním vhodných léků

HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie, heparinem indukovaná trombocytopenie) – faktory, které zvyšují riziko HIT

HIT se může objevit u kohokoli léčeného heparinem, ale bylo nalezeno několik predisponujících stavů.

Riziko rozvoje heparinem indukované trombocytopenie závisí na různých faktorech, jako je stav, ve kterém je heparin podáván. Vyšší frekvence HIT byla pozorována u pacientů po velké operaci, např. kardiochirurgické nebo ortopedické operaci, a také v případech, kdy byl diagnostikován maligní novotvar.

Kvůli těmto rizikovým faktorům je na začátku léčby obvykle poměrně často kontrolován počet krevních destiček. Kromě výše uvedených stavů je indikací pro stanovení trombocytů léčba heparinem po dobu delší než 4 dny. Zbývající lidé nemusí být kontrolováni. Další, o něco méně významné rizikové faktory jsou:

  • typ podávaného heparinu - v léčbě má lékař k dispozici tzv. nefrakcionovaný heparin a nízkomolekulární heparin a jeho výběr závisí do značné míry na jiných onemocněních (např. selhání ledvin)
  • použitá dávka, která je zase nucena rozpoznat
  • sex - HIT je horší u žen
  • původ a struktura molekuly heparinu (hmotnost a počet sulfátových skupin)
Stojí za to vědět

Byly pozorovány dva typy heparinem indukované trombocytopenie:

  • HIT typu I, mírnější- zde má snížení počtu krevních destiček neimunitní mechanismus a je mnohem menší. Nezpůsobuje výše popsané následky a počet trombocytů se vrátí na správný počet, i když léčba není přerušenaheparin
  • HIT typ II, imunologický- v tomto případě je počet krevních destiček snížen i o více než 50%, obvykle na 30-50 tisíc (norma je 150-400 tisíc) nejčastěji po 4-10 dnech, proto je během této doby důležité sledovat krevní obraz a kontrolovat jeho počet

HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie, heparinem indukovaná trombocytopenie) - diagnóza

Není snadné stanovit diagnózu, protože samotný pokles počtu krevních destiček nemusí nutně znamenat HIT. Tuto laboratorní odchylku zjišťujeme také u pseudotrombocytopenie (při odběru krve do zkumavky s antikoagulantem, který krevní destičky ničí), u autoimunitních onemocnění a při sepsi. Diagnóza bere v úvahu riziko výskytu onemocnění, které se hodnotí na různých škálách, dále délku léčby heparinem a závažnost poklesu krevních destiček.

HIT je podezření, pokud

  • heparin byl nebo byl podáván déle než 5 dní
  • dojde k poklesu počtu krevních destiček o více než 50 %
  • došlo k tromboembolické epizodě
  • ostatní příčiny poklesu trombocytů budou vyloučeny

Tato tromboembolická příhoda je onemocnění spojené s blokádou průtoku krve v různých orgánech shluky krevních destiček v oběhu. U HIT pozorujeme jak žilní sraženiny (které jsou častější a projevují se jako hluboká žilní trombóza, nadledvinová trombóza a plicní embolie), tak arteriální embolii. Posledně jmenované jsou méně časté, ale způsobují srdeční infarkt, mrtvici nebo akutní ischemii končetiny a u pacientů po operaci může implantace bypassu způsobit jejich uzavření. Trombóza je spojena s relativně vysokou morbiditou a mortalitou, i když je správně léčena.

Při splnění výše uvedených podmínek obvykle není potřeba další HIT diagnostika a léčba tohoto syndromu je zahájena okamžitě. Potvrzení tvorby antiagregačních protilátek je vyžadováno jen zřídka. To však lze provést pomocí funkčních testů, které hodnotí aktivaci krevních destiček v přítomnosti heparinu a séra pacienta (Test uvolňování serotoninu v krevních destičkách, tzv. „zlatý standard“ a test aktivace krevních destiček vyvolaných heparinem) a sérologické testy (průkaz protilátek metodou ELISA). V případě tromboembolické epizody je často nutné přesněji diagnostikovat a léčit ji specificky pro ni.

HIT (heparinem indukovaná trombocytopenie, postheparinem indukovaná trombocytopenie) - léčba

Terapie je zahájena ihned po diagnóze onemocnění a často i pouze v případě podezření. Prvním krokem jevysazení heparinu. Po vysazení této terapie – během několika dnů, někdy i týdnů – se počet krevních destiček v krvi vrátí k normálu a zlepší se i jejich funkce. Produkované protilátky naopak zůstávají v oběhu 60-80 dní po podání heparinu, ale nezpůsobují další příznaky. V antikoagulační léčbě se pokračuje dalšími léky, ale jejich dostupnost je značně omezená – jsou to: bivalirudin nebo fondaparinux. Léčba by měla pokračovat alespoň do doby, než se počet krevních destiček vrátí k výchozím hodnotám, nejčastěji kolem 4 týdnů u asymptomatických pacientů a 3 měsíců, pokud došlo k trombotickým změnám. Perorální antikoagulancia (warfarin, acenokumarol) se u HIT často vysazují a po normalizaci počtu krevních destiček je jejich podávání obnoveno v nízkých dávkách. Občas, v případě velkého krvácení, je potřeba koncentrát krevních destiček. Jejich podávání však může být spojeno se zvýšením trombózy, protože jsou dodávány trombocyty, které jsou cílem produkovaných protilátek. Pokud v průběhu HIT dojde k: infarktu, cévní mozkové příhodě, embolii končetin, plicní embolii, je nasazena specifická léčba

Kategorie:

Kardiologie