Zdravotní dokumentace vedená v elektronické nebo papírové podobě se skládá z individuální a hromadné dokumentace
Když mluvíte a píšete o dokumentaci, stojí za to mít na paměti:
1) individuální dokumentace – týkající se jednotlivých pacientů využívajících zdravotní služby;
2) kolektivní dokumentace – týká se všech pacientů nebo specifických skupin pacientů využívajících zdravotnické služby
Stojí za zmínku, že jednotlivá dokumentace obsahuje:
1) individuální interní dokumentace - určena pro potřeby subjektu poskytujícího zdravotní služby
2) externí individuální dokumentace - určena pro potřeby pacienta využívajícího zdravotní služby poskytované subjektem
Interní individuální dokumentace
V interní individuální dokumentaci je proveden záznam o vydání externí individuální dokumentace nebo jsou připojeny její kopie. Každá stránka jednotlivé dokumentace vedené v listinné podobě je označena minimálně jménem a příjmením pacienta. V případě zhotovení výtisku z individuální dokumentace vedené v elektronické podobě je každá strana výtisku označena minimálně jménem a příjmením pacienta.
Pokud není možné zjistit totožnost pacienta, je dokumentace označena „NN“ s uvedením důvodu a okolností bránících identifikaci. Vnitřní individuální dokumentace obsahuje kopie dokumentace předložené pacientem nebo informace v ní obsažené jsou důležité pro diagnostický, léčebný nebo ošetřovatelský proces. Dokument obsažený v individuální interní dokumentaci z ní nelze odstranit
Poskytovatel zdravotní péče poskytuje zdravotní dokumentaci
1) subjekty poskytující zdravotní služby, pokud je tato dokumentace nezbytná k zajištění návaznosti zdravotních služeb;
2) orgány veřejné moci, Státní zdravotní fond, orgány samosprávy lékařských profesí a národní a provinční poradci, v rozsahu nezbytném k tomu, aby tyto subjekty mohly plnit své úkoly, zejména kontrolu a dozor;
3) úřady pro invalidní důchody a týmy pro posuzování invalidity, wv souvislosti s jimi vedeným řízením;
4) subjekty vedoucí registry zdravotnických služeb v rozsahu nezbytném pro vedení registrů;
5) pojišťovny se souhlasem pacienta;
Subjekt poskytující zdravotní služby uchovává zdravotnickou dokumentaci po dobu 20 let od konce kalendářního roku, ve kterém byl proveden poslední záznam, kromě:
1) zdravotnické dokumentace v případě úmrtí pacienta v důsledku ublížení na zdraví nebo otravy, který je uložen po dobu 30 let od konce kalendářního roku, ve kterém k úmrtí došlo;
2) RTG snímky uložené mimo zdravotnickou dokumentaci pacienta, které jsou uchovávány po dobu 10 let, počítáno od konce kalendářního roku, ve kterém byla fotografie pořízena;
3) doporučení na vyšetření nebo objednávky lékaře, která jsou uložena po dobu 5 let od konce kalendářního roku, ve kterém byla poskytnuta služba, která je předmětem doporučení nebo objednávky;
4) zdravotní dokumentace týkající se dětí do 2 let, která je uchovávána po dobu 22 let.
Po uplynutí úložných lhůt subjekt poskytující zdravotní služby zničí zdravotnickou dokumentaci způsobem, který znemožňuje identifikaci pacienta, kterého se týkala.
Po uplynutí skladovacích lhůt se ustanovení vydaná podle Čl. 5 sec. 2 a 2b tohoto zákona.
Poté jsou archiválie zpřístupněny organizačním složkám a občanům (např. rodinným příslušníkům osoby, jejíž zdravotní dokumentace byla archivována) a pro účely vědy, kultury, techniky a hospodářství. Zpřístupnění archiválií pro výše uvedené potřeby je bezplatné.
Právní základ:
Zákon ze dne 14. července 1983 o národním archivním fondu a archivech (Sbírka zákonů z roku 2011, č. 123, položka 698 a č. 171, položka 1016), Zákon ze dne 6. listopadu 2008 o právech pacientů a ombudsmanovi pro práva pacientů (Sbírka zákonů z roku 2012, bod 159 v platném znění)