Mediastinitida je vážný, často smrtelný stav hrudníku. Navzdory skutečnosti, že se to děje sporadicky, vyžaduje zvláštní pozornost a rozhodné terapeutické kroky. Jaké jsou příčiny a příznaky mediastinitidy? Jak probíhá jeho léčba?

Mediastinitidaje relativně vzácná. Data ukazují, že na jedno specializované centrum připadá jen několik případů ročně.Vzhledem k různorodé etiologii a průběhu můžeme rozlišit několik klinických forem. Infekční mediastinitida se dělí na:

  • akutní mediastinitida- může být omezená (absces mediastina), rozšířena v daném kompartmentu nebo probíhat jako sestupná nekrotizující mediastinitida
  • chronická mediastinitida

Mediastinitida: příčiny

Nejčastější příčinou akutní mediastinitidy je perforace (perforace) jícnu (90 %). Jícen je poškozován různými mechanismy. K perforaci jícnu může dojít v důsledku:

  • iatrogenní poškození - jde většinou o komplikaci ezofagoskopie, endoskopického výkonu zaměřeného na vyšetření jícnu; samotná komplikace je vzácná a její výskyt nepřesahuje 0,5 %
  • Boerhaave syndrom - spontánní ruptura jícnu způsobená zvýšeným tlakem v jícnu; je spojena s výskytem intenzivního zvracení, nejčastěji po požití alkoholu
  • požití cizího tělesa (včetně po požití žíravých látek)
  • trauma – obvykle penetrující

S kardiochirurgií souvisí i riziko zánětu mediastina. Bývá spojena se střední sternotomií – klasickým chirurgickým přístupem při kardiologických výkonech. Mezi faktory, které zvyšují riziko této komplikace před operací, patří

  1. starší věk
  2. obezita
  3. velká prsa
  4. diabetes
  5. terapie steroidy
  6. CHOPN
  7. stav po radioterapii

Akutní mediastinitida může být komplikací infekcí hlavy a krku ( sestupná nekrotizující mediastinitida ). Mohou šířit cestu sestupně mimo jiné dutinyústa, oblast hrdla přes anatomické prostory, např. prostor po krku. Nejčastějšími primárními ložisky jsou odontogenní infekce. Další potenciální příčiny mohou také zahrnovat: peritonsilární absces, zánět středního ucha, zánět slinných žláz nebo zánět lymfatických uzlin na krku.

Mediastinitida se může objevit také neustálým šířením infekce. Zdroj může být například:

  • pleurální absces
  • zánět žeber, páteře, sternoklavikulárního kloubu
  • břišní abscesy

Odlišnou etiologii charakterizujechronická mediastinitida . Může být primární nebo sekundární k již existujícímu zánětlivému procesu. Chronická infekční mediastinitida je způsobena bakteriálními a houbovými mikroorganismy. Za zmínku stojí zejména tuberkulózní infekce ( Mycobacterium tuberculosis ) a histoplazmóza ( Histoplasma capsulatum ), které jsou příčinou tzv. granulomatózní zánět. Cesta chronického zánětu může být procesem fibrózy, který vede k nebezpečným následkům. Může být také idiopatický a koexistovat s jinými nemocemi spojenými s progresivní fibrózou, včetně s retroperitoneální fibrózou nebo Riedelovou strumou

Stojí za to vědět

Mediastinum je prostor, který odděluje obě plíce. Zepředu jsou omezeny zadní plochou hrudní kosti a zezadu páteří. Klasicky je dělíme na horní a dolní mediastinum, u kterých rozlišujeme mediastinum přední, střední a zadní. Právě zde se nacházejí životně důležité orgány jako: srdce, velké cévy, průdušnice, průdušky, jícen, brániční nerv atd. Je snadné si představit, jak nebezpečný může být zánět v této oblasti.

Mediastinitida: příznaky

Mezi hlavní příznaky akutní mediastinitidy patří:

  • bolest na hrudi (může se zesílit při kašli a dýchání)
  • citlivost kolem hrudní kosti a žeber
  • horečka
  • tachykardie - zvýšená srdeční frekvence
  • tachypnoe - zrychlené dýchání

Symptomy prezentované pacientem mají silný vztah k příčině. V případě perforace jícnu se mohou objevit praskavé zvuky při stisku krku a nadklíčkové oblasti. To je známka hypodermického pneumotoraxu - přítomnost vzduchu pod kůží na krku. Nejčastěji jde o přirozený následek mediastinálního pneumotoraxu (způsobeného vstupem vzduchu do mediastina z jícnu). Sestupná nekrotizující mediastinitida může být spojena s příznaky infekce hlavy a krkunapříklad: trismus, bolest zubů, potíže s polykáním nebo otok a zarudnutí v krku. Chronický zánět je většinou řídký. Pouze rozsáhlý proces a následná filamentace může vést k:

  • zúžení dýchacích cest - dušnost, sípání, strider
  • komplexu superior vena cava
  • striktura jícnu - potíže s polykáním
  • stenóza mitrální chlopně a plicních žil

Nejnebezpečnější komplikací akutní mediastinitidy je septický šok, pro který je charakteristická relativně vysoká úmrtnost

Mediastinitida: diagnóza

Kromě anamnézy a symptomů, které mohou naznačovat mediastinitidu, hrají velmi důležitou roli zobrazovací testy – rentgen a počítačová tomografie. Charakteristickým nálezem je rozšíření mediastina s přítomností plynu a tekutiny. V případech způsobených perforací jícnu se může objevit pneumotorax, podkožní emfyzém a dokonce i pneumotorax. Nezbytné je použití endoskopického vyšetření - ezofagoskopie v případě perforace jícnu a bronchoskopie při podezření na poškození dýchacích cest. Užitečné může být i kontrastní vyšetření jícnu (důležité je nepoužívat k vyšetření barytovou dřeň!). Proces odpovědný za chronickou mediastinitidu vyžaduje mediastinoskopii (invazivní vyšetření obsahu mediastina) a odběr materiálu na histopatologické vyšetření, kupř. aby se vyloučil neoplastický proces.

Mediastinitida: léčba

Léčba mediastinitidy závisí do značné míry na původci. V případě zánětu v důsledku perforace jícnu je nutná oprava. V každém případě poškození hrudní části jícnu je nutné zavést sondu a odsát žaludeční obsah a také širokospektrální antibiotickou terapii

Použitý způsob léčby závisí na celkovém stavu pacienta, rozsahu a místě poranění a době, která uplynula od perforace.

Chirurgická léčba perforace jícnu může zahrnovat primární suturu jícnu klasickým nebo torakoskopickým přístupem nebo sekční resekci a rekonstrukci s použitím „vložky“ z části žaludku nebo střeva. Endoskopické metody - zavádění samoexpandibilních stentů - se používají i při zásobování perforací (hlavně iatrogenní). Ve výjimečných, sporadických případech je možná konzervativní léčba - antibiotická terapie a parenterální výživa

Klíčové prvky léčbymediastinitida, která je komplikací infekcí v hlavě a krku, kromě užívání antibiotik eliminuje primární ložisko (např. extrakce zubu, drenáž abscesu) a drenáž fasciálních prostor krku a mediastina. V případě chronické fibrotizace zánět, léčba je velmi obtížná. Často jde o zlepšení kvality života a minimalizaci příznaků odstraněním následků procesu fibrózy – striktury v jícnu, dýchacím traktu nebo velkých cévách.

Kategorie:

Dýchací systém