Hemostáza je proces proudění krve v cévách a jeho zastavení při přerušení kontinuity cév. Cílem hemostázy je tedy inhibice tvorby krevních sraženin ve zdravém krevním řečišti a zastavení krvácení z poškozených cév. Co potřebuji vědět o hemostáze? Které nemoci narušují hemostázu?
Hemostázaje komplexní fenomén založený na spolupráci různých tkání, buněk a molekul za účelem udržení rovnováhy mezi tvorbou a rozpouštěním krevních sraženin. Zjistěte více o procesu hemostázy a při jakých onemocněních je narušena.
Co je hemostáza?
Hemostáza, tedy udržení krve v tekuté formě na jedné straně a prevence krvácení na straně druhé, je komplikovaný proces, který v našem těle neustále probíhá. Jeho správné fungování je založeno na třech hlavních hemostatických systémech: vaskulární, krevní destičky a plazma.
Kromě srážecího systému, který se aktivuje v době poškození cév, je velmi důležitý i proces fibrinolýzy, tedy rozpouštění krevních sraženin.
Rovnováha mezi srážlivostí a fibrinolýzou je základem pro fungování hemostázy a její narušení může vést k patologickému krvácení nebo tromboembolickým onemocněním
Proces hemostázy
Představte si menší řez způsobující mírné krvácení. Jak je možné, že pár minut poté, co si ránu rozříznete, rána přestane krvácet? Na rozdíl od zdání jde o komplexní a víceúrovňový fenomén. Jeho nejdůležitější fáze jsou:
- Cévní hemostáza
První okamžitou reakcí na poškození cév je vazokonstrikce. Stěny cév jsou tvořeny buňkami hladkého svalstva, které mohou výrazně zúžit jejich lumen. Průtok krve staženou cévou je výrazně snížen, čímž se snižuje krvácení.
Nejdůležitější pro řízení celého procesu jsou cévní endoteliální buňky, které vystýlají vnitřek cévního systému. Vykonávají řadu důležitých funkcí, jako například:
- reakce na poškození cév, přenos "informace" do svalových buněk, které následně zahájí kontrakci
- uvolňování molekulaktivace a inhibice srážení
- přenos signálu bolesti do nervových vláken, jejichž úkolem je reflexně se vzdálit od faktoru způsobujícího poranění
Ve zdravých cévách je úlohou endotelu elektrostaticky „odpuzovat“ všechny buňky a molekuly, které by mohly způsobit tvorbu sraženiny. To udržuje krev neustále tekutou.
V okamžiku poškození endotelu je v lumen cévy obnažena vrstva stěny pod ním, tvořená převážně kolagenem. Kolagen má na průtok krve opačný účinek – přitahuje k sobě buňky.
Nejdůležitější z koagulačního hlediska je adheze krevních destiček, tedy trombocytů, k ní. Dlahy se okamžitě připojí k místu poranění, čímž se zahájí druhá fáze procesu srážení krevních destiček - hemostáza krevních destiček.
- Destičková hemostáza
Trombocyty neboli krevní destičky jsou struktury s jedinečnou strukturou. Z biologického hlediska jsou to fragmenty oddělené od obrovských buněk kostní dřeně, nazývané megakaryocyty.
Krevní destičky nemají jádro. Jsou však dokonale přizpůsobeny k plnění svých hemostatických funkcí: obsahují mnoho aktivátorů srážení krve a jsou připraveny je uvolnit.
Na vnějším povrchu buněčné membrány mají receptory, které jim umožňují komunikovat s jinými buňkami a molekulami, což jim umožňuje plně spolupracovat s okolím
Jak již bylo zmíněno dříve, místo endoteliálního poškození se stává velmi „atraktivním“ pro krevní destičky, které se tam okamžitě hromadí. Exponovaný kolagen se váže na trombocyty prostřednictvím tzv von Willebrandtův faktor
Připojení krevních destiček k endoteliálním buňkám způsobuje jejich vzájemnou interakci, což vede k aktivaci krevních destiček. Aktivované destičky mění svůj tvar a uvolňují látky uložené v jejich granulích.
Nejdůležitější z nich jsou vápník, hořčík, serotonin, ADP a celá řada dalších faktorů, které aktivují další fáze srážecího procesu
Takto aktivované trombocyty procházejí procesem agregace, tedy vzájemného spojování pomocí můstků z fibrinogenu. Spojené desky tvoří lamelovou zátku, která ucpává poškozenou oblast nádoby. Výroba zátky je poslední fází tzv primární hemostáza.
Toto však není konec procesu srážení, protože destičková zátka není dostatečně stabilní, aby zabránila možnému opakování krvácení. Vyžaduje dodatečné vyztužení nerozpustnou látkou - fibrinem.Tvorba fibrinu je výsledkem aktivace třetí fáze procesu srážení krve - plazmatické hemostázy.
- Plazmová hemostáza
Plazmatická hemostáza je proces, na kterém se podílí 13 plazmatických koagulačních faktorů. Jedná se o proteinové molekuly, které neustále cirkulují v krvi. Mají speciální schopnost kaskádové aktivace, tj. sled reakcí, umožňující přechod po sobě jdoucích faktorů z neaktivní do aktivované formy.
Existují tzv vnější a vnitřní cesty koagulační kaskády. Každý z nich zahrnuje trochu jiné faktory, ale jejich konečná fáze je společná.
Konečným produktem obou drah je fibrin, jinak známý jako stabilní fibrin. Je to nerozpustná látka, vyrobená z dlouhých odolných vláken.
Vláknina je nezbytná pro proces sekundární hemostázy, tj. vytvoření silné sítě, která zpevňuje primární lamelární zátku
Stabilizovaná trombocytární fibrinová sraženina je konečným produktem celého procesu srážení. Zaručuje dostatečnou ochranu před krvácením v místě poranění a umožňuje hojení poškozené cévy.
- Fibrinolýza
Nedílnou součástí hemostázy je proces fibrinolýzy, tj. rozpouštění fibrinu. Uvědomte si, že fibrinolýza neustále probíhá, a to i v oblastech, kde se současně tvoří sraženiny.
Díky fibrinolýze je možné kontrolovat jejich velikost. Pokud by krevní sraženiny rostly bez omezení, lumen cévy by mohl být zcela uzavřen a průtok krve zablokován.
Cílem procesu fibrinolýzy je tedy rozpouštění krevních sraženin v oblastech hojících se ran a udržení tekutosti krve za fyziologických podmínek
Klíčovou látkou se schopností rozpouštět fibrin a tím i srážet se je plasmin. Tato proteinová molekula vzniká, stejně jako fibrin, v důsledku kaskádové aktivace následných faktorů. Jde o velmi komplikovaný proces, řízený na mnoha úrovních tzv aktivátory (látky urychlující fibrinolýzu, např. tPA, uPA) a inhibitory (látky inhibující fibrinolýzu, např. PAI-1, PAI-2).
Aktivovaný plazmin má schopnost rozkládat fibrin na krátké, snadno rozpustné vlákna. Výsledkem je, že se sraženina rozpadne na fragmenty molekul a buněk, které jsou následně tráveny potravními buňkami - makrofágy.
Hemostatické poruchy
Poruchy v procesech hemostázy jsou příčinou různých onemocnění. Můžeme je rozdělit do 2 hlavních skupin: nemoci vedoucí k patologickému krvácení a nemocispojené s hyperkoagulabilitou.
1. Hemoragické vady
Nadměrný sklon ke krvácení, nazývaný hemoragická diatéza, může být způsoben poruchami vaskulární, trombocytární nebo plazmatické hemostázy. Většina krvácivých poruch je vrozená, i když existují i získaná onemocnění.
Charakteristickými příznaky krvácivých poruch jsou drobné kožní podlitiny, krvácení z dásní a epistaxe, nadměrné traumatické krvácení a (relativně nejnebezpečnější) krvácení do vnitřních orgánů, např. krvácení do trávicího traktu nebo vaginální krvácení. Mezi hemoragické poruchy se rozlišují tato onemocnění:
- Cévní krvácivé poruchykde tendence ke krvácení je způsobena abnormální strukturou krevních cév
Příkladem vrozené cévní vady je Rendu-Osler-Weberova choroba (vrozená angiom hemoragický), při kterém se vyvinou snadno krvácející hemangiomy.
Vrozené cévní vady se vyskytují také u onemocnění pojivové tkáně, jako je Marfanův syndrom – abnormální struktura pojivové tkáně se projevuje oslabením cévní stěny, která je tak náchylnější k poškození.
Získané vaskulární vady mohou být způsobeny řadou faktorů, jejichž výsledkem je snížená odolnost cévních stěn.
Jejich nejčastějšími příčinami jsou infekce, autoimunitní procesy (jsou základem tzv. Henoch-Schonleinovy purpury), nedostatek vitamínů, poškození způsobená léky nebo metabolické poruchy - Poruchy krvácení krevních destičekzpůsobené sníženým počtem krevních destiček nebo poruchou jejich funkce.
Normální počet krevních destiček je 150-400 000 / µL. Když počet krevních destiček klesne pod 150 000 / µl, nazývá se to trombocytopenie. Je zajímavé, že takový stav může zůstat latentní po dlouhou dobu - obvykle se příznaky hemoragické diatézy objeví až poté, co počet krevních destiček klesne pod 20 000 / µl.
Trombocytopenie může být způsobena sníženou tvorbou trombocytů v kostní dřeni (tzv. centrální trombocytopenie), nebo jejich nadměrným odstraňováním z krevního řečiště (periferní trombocytopenie).
Centrální trombocytopenie je nejčastěji spojena s vrozeným nebo získaným poškozením kostní dřeně, například v průběhu chemoterapie, rakoviny nebo v důsledku některých léků.
K periferní trombocytopenii, tedy patologické destrukci trombocytů, dochází nejčastěji imunitním mechanismem. Krevní destičky odstraňují z krevního oběhu buňky imunitního systému – lymfocyty. Tento stav mohou způsobit léky, autoimunitní onemocnění a infekce.
Jsou mírně odlišnéperiferní neimunitní trombocytopenie. Jejich příkladem je Moschcowitzův syndrom nebo trombotická trombocytopenická purpura.
U tohoto onemocnění dochází k nadměrné tvorbě krevních sraženin v malých cévách, což způsobuje opotřebení krevních destiček a v důsledku toho příznaky hemoragické diatézy.
Mikrokoagulace vede také k hypoxii vnitřních orgánů, z nichž nejnebezpečnější je hypoxie centrálního nervového systému
- Plazmatické hemoragické skvrny , způsobené nedostatkem plazmatických koagulačních faktorů. Nejznámějšími představiteli této skupiny onemocnění jsou hemofilie A a B, tedy vrozený nedostatek aktivity faktorů VIII a IX.
Nejběžnější vrozenou plazmatickou diatézou je však jiná chorobná jednotka – von Willebrandtova choroba.
Jak již bylo zmíněno dříve, von Willebrandův faktor způsobuje přilnutí destiček ke stěně poškozené cévy. Jeho nedostatek zabraňuje tvorbě destičkové zátky, která narušuje celý proces primární hemostázy a vede k patologickému krvácení.
Jednou ze získaných příčin nedostatku koagulačních faktorů je nedostatečný přísun vitamínu K ve stravě. Je zodpovědný za správnou koncentraci koagulačního faktoru II, VII, IX a X.
2. Hyperkoagulační stavy
Trombofilie nebo stavy, které jsou nadměrně náchylné ke vzniku krevních sraženin, mohou mít vážné následky. Predisponují k rozvoji žilního tromboembolismu a arteriální trombózy. Komplikace těchto stavů zahrnují tromboembolické změny, jako jsou mrtvice a srdeční záchvaty, stejně jako porodnická selhání.
Příčiny trombofilie se dělí – stejně jako u krvácivých poruch – na vrozené a získané. Příklady vrozené trombofilie jsou Leidenská mutace faktoru V (nejběžnější) a nedostatek látek, které inhibují srážení krve, jako je protein C, protein S nebo antitrombin.
Získaná trombofilie může být způsobena léky, poruchami imunity a hormonálními změnami (např. během těhotenství nebo užíváním perorální antikoncepce).
3. DIC tým
Posledním onemocněním vyžadujícím diskusi mezi hemostatickými poruchami je DIC - syndrom diseminované intravaskulární koagulace. Jeho podstatou je úplné narušení procesů hemostázy – na jedné straně dochází k celkové aktivaci srážení v celém těle a na druhé straně dochází k vyčerpání krevních destiček a plazmatických koagulačních faktorů, což vede k rozvoji hemoragické diatézy.
Výsledkem těchto poruch jsou 2 skupiny příznaků - současná tvorba mnohočetných sraženin vdrobné cévky a krvácení ze sliznic a vnitřních orgánů
Akutní DIC je stav sekundární k řadě závažných klinických stavů, jako je sepse, těžké trauma nebo selhání více orgánů. Z tohoto důvodu je pro léčbu tohoto syndromu nezbytná rychlá diagnostika a účinná léčba základního onemocnění.
O autorovi
Krzysztof BialaziteStudent medicíny na Collegium Medicum v Krakově pomalu vstupuje do světa neustálých výzev práce lékaře. Zajímá se zejména o gynekologii a porodnictví, pediatrii a medicínu životního stylu. Milovník cizích jazyků, cestování a horské turistiky.
Přečtěte si další články tohoto autora