Trombolýza je léčba, která umožňuje obnovit průtok krve rozpuštěním sraženin. K tomuto účelu se používají intravenózní léky. Stojí za to zjistit, v jakých případech se trombolýza používá a co funguje. Je to důležité, protože náhlá inhibice průtoku krve tepnou může být velmi závažná a způsobit ischemii životně důležitých orgánů, jako je mozek nebo srdce.
Trombolýzase jako kauzální terapie umožňující rozpuštění sraženiny uzavírající mozkovou cévu stala účinným standardem v léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody. Bohužel pozdní přijetí do nemocnice z důvodu nerozpoznání příznaků cévní mozkové příhody nebo oddalování vyhledání lékařské pomoci, stejně jako kontaktování praktického lékaře místo volání záchranky, jsou stále překážkou v užívání drogy.
Náhlé ischemické stavy, jako je mrtvice, srdeční infarkt a plicní embolie, jsou život ohrožující a vyžadují okamžitou akci. Bezprostřední příčinou těchto onemocnění je embolie, tedy materiál, který brání průtoku krve.
Embolie mohou být krevní sraženiny, rozbité plaky, tukové částice nebo bublinky plynu. Naprostá většina z nich jsou sraženiny, tedy zátky vyrobené z konglomerátů krevních destiček a koagulačních faktorů. Tento materiál se vyrábí na různých místech oběhového systému, nejčastěji v síních srdce lidí s fibrilací síní.
Pokud je trombus vytlačen z místa, kde vznikl, proudí po proudu do různých cév v těle a uzavře je.
Méně častá embolie je způsobena fragmentací aterosklerotického plátu a jeho uzávěrem tepny. Embolický materiál nemusí blokovat průtok krve v místě svého vzniku, bohužel nikdy nevíte, kam se dostane.
Na mnoha místech může být embolie zcela neškodná díky fungování tzv. kolaterálního oběhu, který zásobuje stejné oblasti těla jinými tepnami. Pokud se však dostane do velké tepny zásobující velkou oblast těla (např. stehenní tepna zásobující dolní končetinu) nebo orgánové tepny, která vyžaduje velké množství krve (mozek a srdce), dojde k akutní ischemii.orgán. Přetížení je zodpovědné za nemoci jako:
- ischemická cévní mozková příhoda
- infarkt
- akutní ischemie dolních končetin
- akutní střevní ischemie
- plicní embolie
Trombolýza je jednou z mála kauzální léčby tohoto stavu věcí. Tato léčba je založena na nitrožilním podání léčiva - rekombinantního tkáňového aktivátoru plazminogenu (rt-PA - altepláza).
Jde o protein získaný genetickým inženýrstvím, po aktivaci v těle způsobí tvorbu plasminu, který zase rozkládá krevní bílkoviny obsažené ve sraženině. V důsledku toho je proces rozpouštění trombu výrazně urychlen a je možné obnovit průtok krve v ucpané cévě
Včasné podání léku je klíčové, pro nejlepší výsledky léčby musí být zahájeno dříve, než ischémie způsobí nevratné změny v poškozeném orgánu. To je důvod, proč je tak důležité jednat okamžitě, když se objeví příznaky:
- mrtvice: náhlé poruchy řeči, poruchy vidění nebo parézy
- infarkt: bolest na hrudi
- ischemie končetin: bolest končetin, bledost, mravenčení
Trombolýza: indikace
Všechny indikace k trombolýze jsou stavy způsobené embolií. Patří mezi ně:
- infarkt
- plicní embolie
- akutní ischemie končetiny
- tah
V prvním případě se trombolýza volí tehdy, není-li možné včas provést koronární angioplastiku (stenting). Nejčastějším důvodem je vzdálenost od nemocnice, kde se zákroky provádějí.
V případě plicní embolie se v nejpokročilejších případech au pacientů v šoku provádí trombolytická léčba
V případě akutní ischemie končetiny – nejčastěji dolních končetin, stejně jako akutní ischemie střeva, se taková léčba používá zřídka a mnohem častější je okamžitý chirurgický zákrok
Trombolýza se nejvíce používá u ischemických cévních mozkových příhod. Ve Spojených státech a Kanadě se tento lék používá od roku 1996, v Polsku je dostupný od roku 2003, ale od roku 2009 je hrazen Národním zdravotním fondem, díky čemuž počet pacientů léčených touto metodou neustále stoupá .
Je prokázáno, že pokud je trombolytická terapie zahájena včas – optimálně do 4,5 hodiny po nástupu příznaků, je v mnoha případech možné dosáhnout dostatečného prokrvení a zlepšit stav pacienta. Často je možné snížit závažnost příznaků,méně často jejich úplná rezignace. Použití trombolýzy navíc zvyšuje pravděpodobnost dlouhodobého zlepšení po cévní mozkové příhodě, a to nejen v kondici a každodenním fungování, ale je také prokázáno, že tato léčba má pozitivní vliv na účinky rehabilitace po cévní mozkové příhodě.
Předpokládá se také, že včasné podání léku může vést k obnovení cévy a zabránit rozvoji trvalého neurologického deficitu. Je tedy zřejmé, že čím dříve se s touto léčbou začne, tím větší je šance na zlepšení. Trombolytická léčba je v současnosti standardní léčbou ischemické cévní mozkové příhody za předpokladu, že pacient přijde včas do nemocnice
Doplňkem k této metodě je šance při absenci účinků rt-PA mechanická trombektomie, tj. intravaskulární léčba.
Trombolýza: kontraindikace
Trombolýza je agresivní léčba s rizikem komplikací, proto je třeba její použití pečlivě zvážit s ohledem na možnost kontraindikací. Vzhledem k tomu, že rt-PA silně inhibuje srážení krve a "ředí krev", neměl by být tento lék podáván při současném krvácení nebo zvýšeném riziku.
Pokud je přesto tato léčba přijata, může dojít k život ohrožujícímu krvácení (do mozku, gastrointestinálního traktu a rány). Před podáním trombolýzy je především nutné vyloučit hemoragickou cévní mozkovou příhodu, která má stejné příznaky, ale zcela jinou příčinu
V tomto případě není příčinou mrtvice překážka průtoku krve embolem, ale krvácení do mozku z poškozené cévy. Průkazným vyšetřením je počítačová tomografie nebo magnetická rezonance
Další stavy spojené s vyšším rizikem krvácení, a tedy kontraindikací trombolýzy, zahrnují:
- poranění hlavy a předchozí krvácení do mozku
- silně zvýšený krevní tlak nereagující na léčbu
- poruchy koagulace, včetně např. nedostatku krevních destiček
- aktivní krvácení nebo krvácení v období několika dní před mrtvicí
- operace v týdnech před mrtvicí
- rakovina
- disekce aorty
- velmi rozsáhlý tah
Seznam kontraindikací je velmi dlouhý, některé z nich jsou tzv. relativními kontraindikacemi, tedy kontraindikacemi, u kterých lze trombolýzu podat, pokud je možnost zlepšení větší než riziko komplikací
Trombolýza: komplikace
Výskytu mnoha komplikací lze předejít pečlivým zvážením kontraindikací as ohledem na riziko trombolýzy je to naopak jedna z mála účinných léčebných metod a často jediná dostupná. Proto je rozhodnutí o jeho použití často velmi obtížné a nejednoznačné.
Nejčastějšími komplikacemi trombolýzy jsou krvácení, vyskytují se asi u 5 % pacientů, ale obvykle neškodné, zahrnují: hematomy, krvácení z místa vpichu as tím spojené snížení hemoglobinu a hematokritu
Závažnější komplikace jsou méně časté: krvácení do mozku, dýchacích cest, trávicího traktu nebo močových cest, pokud jsou masivní, mohou vést k poklesu tlaku, šoku a někdy i zástavě srdce.
Malé procento pacientů má alergickou reakci na alteplázu.
Výskyt cévních mozkových příhod u lidí s fibrilací síní s účinnou profylaxií, jako je antikoagulace, postupně klesá. Bohužel asi 15 milionů lidí na celém světě stále každý rok prodělá mrtvici, někteří z nich na následky této nemoci zemřou a mnozí zůstávají nezpůsobilí a potřebují pomoc, a proto je potřeba vhodná léčba mrtvice.
O autorovi
Luk. Maciej GrymuzaAbsolvent lékařské fakulty lékařské univerzity K. Marcinkowski v Poznani. Vystudoval vysokou školu s více než dobrým výsledkem. V současné době je lékařem v oboru kardiologie a doktorandem. Zajímá se zejména o invazivní kardiologii a implantabilní přístroje (stimulátory).
Přečtěte si další články tohoto autora