Paroxysmální noční hemoglobinurie (PNH) je velmi vzácná hemolytická anémie způsobená defektní strukturou červených krvinek. Nemoc má několik charakteristických příznaků, přesto je diagnostika vždy velmi obtížná. Zjistěte, kdy máte podezření na paroxysmální noční hemoglobinurii a jaké život ohrožující komplikace toto onemocnění může mít.

Paroxysmální noční hemoglobinurie( PNH ,Marchiafava-Michelie syndrom , angl. paroxysmální noční hemoglobinurie ) patří do skupiny onemocnění nazývaných hemolytická anémie. Jde o získané onemocnění, obvykle se vyskytuje u mladých lidí, kolem 30. roku života. Je to velmi vzácné onemocnění, jeho příznaky a komplikace se mohou vyskytnout u mnoha jiných stavů, takže diagnostika je velmi obtížná.

Jde o různorodou, velkou skupinu onemocnění, při kterých jsou červené krvinky – erytrocyty – zničeny a odbourávány příliš rychle, většinou je tento proces tak intenzivní, že dochází k nedostatku – chudokrevnosti.

Příznakem PNH je výskyt onemocnění po spouštěcím faktoru, které může být obtížné vnímat, např. spánek nebo infekce. Příznaky jsou slabost, žloutenka a komplikacemi jsou trombóza, obvykle v atypickém místě.

Hemolytická anémie může být vrozená nebo získaná a příčinou rozpadu jsou defekty krevních buněk nebo extracelulární faktory, ať už jsou závislé na imunitním systému či nikoli.

Paroxysmální noční hemoglobinurie patří do skupiny získané, neimunitní hemolytické anémie a je způsobena abnormální strukturou buněčné membrány, konkrétněji membránových proteinů erytrocytů

K poškození červených krvinek dochází při aktivaci komplementového systému, což je jeden z nespecifických imunitních mechanismů odpovědných za inaktivaci a zničení patogenů a také za podporu jejich fagocytózy, tedy vstřebávání.

Bohužel, v okamžiku aktivace komplement působí na všechny buňky, a pokud jsou zdravé, mají systémy na ochranu před jeho účinky. Poškozené erytrocyty však nemají účinnou obranu a vznikají v důsledku aktivity komplementucytolýza, tj. rozpad krevních buněk.

Paroxysmální noční hemoglobinurie je recidivující, je to proto, že u lidí s normálními poměry je proces tvorby, metabolismu a tvorby krvinek stabilní a vyvážený, bohužel tato křehká rovnováha je čas od času narušena, což má za následek výskyt záchvatu hemolýzy

Je třeba mít na paměti, že toto onemocnění může vést k mnoha chronickým onemocněním a život ohrožujícím stavům, včetně Buddha-Chiariho syndromu, selhání ledvin a trombózy mozkových žil. Prvotní diagnostiku lze provést pomocí základních laboratorních testů, ale ty nikdy neumožňují stanovení diagnózy a pro spolehlivou diagnózu jsou nezbytné velmi specializované testy.

Léčba je bohužel obtížná a málokdy účinná, přežití 5 let od diagnózy se odhaduje na cca 35 % a mortalita nesouvisí s nemocí samotnou, ale s jejími komplikacemi. Nejúčinnějším lékem je eculizumab, ale kvůli jeho závažným vedlejším účinkům, nedostatečné odpovědi u některých pacientů a jeho vysoké ceně je jeho dostupnost omezená.

  • Proč v noci dochází k recidivám a rozpadu krvinek?

Název nemoci naznačuje, že krevní buňky jsou poškozovány a rozkládány v noci ve spánku, ale není to jediný případ, kdy k tomuto procesu dochází.

Záchvat může být také způsoben infekcí, stresem, cvičením, některými léky nebo dokonce těhotenstvím. Všechny tyto situace vedou různými způsoby ke snížení pH krve, v případě spánku je často zpomalení dýchání a někdy i apnoe, která následně vede k zadržování oxidu uhličitého v těle, čímž se pH snižuje.

Potom se erytrocyty stanou náchylnějšími k poškození komplementem a proces rozpadu se zesílí. V důsledku toho se hemoglobin uvolňuje z poškozených krvinek. Pokud jsou množství dostatečně velká, že metabolismus jater není dostatečně účinný na to, aby je rozložil, je hemoglobin vylučován v nezměněné podobě ledvinami močí. To má mnoho důsledků, jak je popsáno níže.

Existují 3 typy paroxysmální noční hemoglobinurie, které se rozlišují měřením aktivity cholinesterázy (enzymu přítomného v plazmě).

Příznaky paroxysmální noční hemoglobinurie

Občas paroxysmální noční hemoglobinurie zůstává asymptomatická, zvláště když je hemolýza mírná a trvá mnoho let, takže můžete být nemocní, aniž byste o tom dlouho věděli.

Příznaky začnou být patrné po dosažení úrovněhemoglobin klesne pod určitou úroveň (obvykle 8 g / dl), nebo když se anémie rozvíjí velmi rychle.

Dále jsou zde příznaky společné mnoha typům anémie: slabost a únava, které často brání normálnímu fungování, dále neschopnost soustředit se, bolesti hlavy, závratě a někdy i dušnost.

Jedním z hlavních a nejzjevnějších příznaků je žloutenka. Vzniká v důsledku zvýšené destrukce červených krvinek a je indikátorem nedostatečné likvidace produktů jejich rozpadu. Kromě toho není při lékařském vyšetření neobvyklé zjistit rychlý srdeční tep (tachykardii), stejně jako zvětšená játra a zvětšenou slezinu.

Rozpoznání výše popsaných příznaků vyvolává podezření na anémii, ale vyžaduje laboratorní potvrzení

Určitá skupina příznaků je charakteristická pro paroxysmální noční hemoglobinurii a usnadňuje diagnostiku tohoto onemocnění. Patří mezi ně:

  • tmavá barva moči vyteklé ráno
  • někdy také leukopenie a trombocytopenie v laboratorních testech (snížení počtu bílých krvinek, resp. krevních destiček).

Paroxysmální noční hemoglobinurie se projevuje i poruchou funkce hladkého svalstva, která způsobuje bolesti břicha, poruchy polykání a erektilní dysfunkci. Bohužel je toto onemocnění spojeno s mnoha komplikacemi.

Účinky paroxysmální noční hemoglobinurie

Komplikacemi paroxysmální noční hemoglobinurie jsou hemolytické a aplastické krize, které jsou charakterizovány náhlým zhoršením onemocnění způsobeného rozpadem krvinek

K výše uvedeným příznakům se připojuje

  • horečka
  • zimnice
  • často ztráta vědomí
  • a produkty rozpadu krvinek mohou poškodit ledviny a způsobit akutní selhání ledvin

Z tohoto důvodu lidé s chronickým onemocněním ledvin také častěji trpí chronickým onemocněním ledvin, protože pokaždé, když člověk vymočí tmavou moč, jsou jeho ledviny vystaveny hemoglobinu, který ho poškozuje.

Další velmi nebezpečnou komplikací PNH je aplastická anémie, která vede k pancytopenii, tedy deficitu nejen erytrocytů, ale i leukocytů a trombocytů.

K tomuto procesu dochází, když i u těchto krvinek dojde k podobnému poškození membrány jako u červených krvinek, nedostatek bílých krvinek vede k tendenci k infekci a těžké infekci, zatímco krevní destičky ke krvácení a potížím při zastavení krvácení.

Další nebezpečná komplikaceparoxysmální noční hemoglobinurie je náchylná ke vzniku krevních sraženin a embolií, vznikají v méně typických lokalizacích: v jaterních žilách (tzv. Buddha-Chiariho syndrom), v mozkových žilách, dále v portální žíle, mezenterické žíle a v. kožní žíly.

Tyto sraženiny mají za následek poškození jater, krevní stázu v mozku a nekrózu kůže. PNH se vzácně podílí na typickém žilním tromboembolismu – žilní trombóze dolních končetin a plicní embolii, které však mohou být život ohrožující

Typická, ale mnohem závažnější je tvorba krevních sraženin a ucpání tepen, které následně mohou vést k mrtvici a infarktu.

Žlučový kámen je méně nebezpečný stav. Normálně produkovaná žluč obsahuje bilirubin, látku vytvořenou rozkladem hemoglobinu obsaženého v červených krvinkách. V průběhu paroxysmální noční hemoglobinurie způsobuje nadbytek jeho metabolitů tvorbu nepřirozeně velkého množství bilirubinu, což může vést ke vzniku žlučníkových kamenů a tím žlučové koliky a následně zánětu močového měchýře

Další komplikací PNH je plicní hypertenze, která se vyznačuje dušností, nesnášenlivostí zátěže a příčinou je zvýšený krevní tlak v plicních tepnách, někdy jde o komplikaci plicní embolie

V průběhu PNH je také pozorován nedostatek kyseliny listové, vyplývající ze zvýšené potřeby spojené s intenzivní hemopatií.

Tento nedostatek může naopak zhoršit anémii a její příznaky, protože nedostatek substrátu pro tvorbu erytrocytů zhoršuje proces jejich tvorby

Sekundární hemosideróza, tedy hromadění hemosiderinu, který je nosičem železa, v makrofázích a dalších buňkách různých orgánů, včetně jater, může být také důsledkem paroxysmální noční hemoglobinurie, aniž by to ovlivnilo funkci orgánů.

Kdo by měl být podezřelý z noční paroxysmální hemoglobinurie?

Předpokládá se, že podrobná diagnostika tohoto onemocnění by měla být zahájena u lidí s:

• hemoglobinurie
• markery intravaskulární hemolýzy (rozpad krevních buněk v cévách) - zvýšení retikulocytů a LDH, pokles haptoglobinu
• tromboembolie, zvláště v neobvyklé lokalizaci • poruchy polykání a bolesti břicha

Výzkum paroxysmální noční hemoglobinurie a komplikací

Základním laboratorním vyšetřením při podezření na paroxysmální noční hemoglobinurii je obraz periferní krve, který ukazuje snížení počtu červených krvinek (RBC) a hemoglobinu (hgb).

To je onotzv. normocytární anémie normochromní, tedy erytrocyty mají správnou velikost a barvu, ale je jich příliš málo, bohužel jde o velmi nespecifický výsledek, což znamená, že k takové odchylce od normy může dojít u mnoha jiných onemocnění. Jako výraz intenzivní tvorby nových krvinek se zvyšuje počet retikulocytů - forem juvenilních červených krvinek

Pokud se u onemocnění rozvine aplastická anémie a pancytopenie, klesá také hladina leukocytů (WBC) a krevních destiček (PLT).

Kromě toho jsou často zvýšené hladiny LDH neboli laktátdehydrogenázy, enzymu nacházejícího se ve všech krvinkách, který se uvolňuje, když dojde k poškození buněk. Aktivita haptoglobinu na druhé straně klesá jako indikátor schopnosti proteinu zachytit volný hemoglobin.

Haptoglobin je nositelem krevního barviva, při rozpadu erytrocytů je uvolněný hemoglobin zachycen tímto přenašečem - čím více se hemoglobin na haptoglobin váže, tím menší je jeho aktivita

Dochází také ke zvýšení koncentrace bilirubinu v krvi, tj. složky žluči, která je produktem metabolismu hemoglobinu

Z velmi specializovaných testů se provádí průtoková cytometrie, při které se měří exprese proteinů souvisejících s glykosylfosfatidylinositolem (CD55 a CD 59) na granulocytech a erytrocytech, její absence svědčí o nadměrné citlivosti buněk na komplement a potvrzuje diagnóza.

Další specializované testy jsou: Ham test a test na sacharózu, při kterých se krevní buňky pacientů rozkládají na kyselinu a sacharózu.

Při diagnostice PNH je užitečné obecné vyšetření moči, jak již bylo zmíněno, ranní moč je nejčastěji tmavá a rozbor ukazuje i přítomnost hemoglobinu

V některých případech je nutná i biopsie kostní dřeně, nejčastěji k vyloučení jiných, závažných hematologických onemocnění

Diagnostika komplikací zahrnuje laboratorní a zobrazovací vyšetření: ultrazvuk břicha je nezbytný k posouzení přítomnosti žlučových kamenů, dopplerovský ultrazvuk umožňuje potvrdit podezření na trombózu dolních končetin a počítačová tomografie k podezření na plicní embolii

V případě posledních dvou je také nutné stanovit sérové ​​D-dimery. Morfologie periferní krve také umožňuje identifikovat případný nedostatek kyseliny listové - v tomto případě je narušen krevní obraz, není přítomna typická PNH normocytární normochromní anémie, makrocytární normochormická anémie, což může být matoucí a znesnadňovat diagnostiku

Léčba paroxysmunoční hemoglobinurie

Léčba je složitá a obvykle málo účinná. Nejprve jsou kontrolovány nejobtížnější symptomy a jsou léčeny možné komplikace onemocnění a také profylaxe jejich vzniku, např. antikoagulancia v případě krevních sraženin, někdy se používají i profylakticky.

Kyselina listová se navíc používá dlouhodobě jako substrát pro tvorbu nových krvinek a zabraňuje rozvoji případného nedostatku. Při nedostatku se berou i preparáty železa. V případě velmi těžké anémie je nutné podat transfuzi červených krvinek

Specifickou léčbou je především eculizumab, tedy monoklonální protilátka, která působí imunosupresivně – blokuje systém komplementu, bohužel užívání tohoto léku má vážné následky – mnohem větší riziko závažných infekcí (zejména bakteriálních a meningokokových).

  • MENINGOKOKI: příznaky a léčba meningokokového onemocnění

Bohužel účinné vyléčení je možné pouze po transplantaci kostní dřeně

  • Transplantace kostní dřeně: indikace, průběh, komplikace

Kategorie:

Kardiologie