Transplantace kostní dřeně je nejúčinnější metodou léčby leukémie. Zdravá kostní dřeň podaná pacientovi obnovuje krvetvornou tkáň v těle pacienta. Potřebný je ale dárce kostní dřeně – muž ochotný dobrovolně podstoupit nekomplikovaný lékařský zákrok. Jaké jsou indikace pro transplantaci kostní dřeně? Jak postup probíhá? Jaké komplikace mohou nastat?

Transplantace kostní dřeněje zákrok prováděný v nemocničním prostředí, který zahrnuje transplantaci krvetvorných kmenových buněk. Jejich úkolem je znovu vybudovat pacientovu krvetvorbu, poškozenou v průběhu nenádorového nebo neoplastického onemocnění

Hematopoetické kmenové buňky lze získat nejen z kostní dřeně, ale také izolovat z periferní krve nebo pupečníkové krve

Vzhledem k původu odebraných buněk existují 3 typy transplantací:

  • autogenní transplantace(dárcem kmenových buněk je sám pacient)
  • syngenní transplantace(tj. isogenní, kdy dárcem kmenových buněk je pacientovo identické dvojče)
  • aloštěp(dárce kmenových buněk je nepříbuzná nebo příbuzná osoba, ale ne identické dvojče příjemce)

Transplantace kostní dřeně: typy

Rozdělení transplantací kostní dřeně podle původu transplantovaného materiálu:

AUTOGENIC (auto-HSCT, auto-hematopoetická transplantace kmenových buněk)

Jedná se o zákrok zahrnující transplantaci vlastních krvetvorných buněk pacienta, které mu byly odebrány před nasazením myelosupresivní léčby, tedy zničením kostní dřeně

Výhody Autograftu:

  • nabízí možnost využití myeloablativní léčby s použitím velmi vysokých dávek chemoterapie nebo radioterapie; účinkem takové terapie je úplná, nevratná destrukce kostní dřeně, ve které probíhá neoplastický proces; takový model terapie je výhodný u pacientů, kteří se potýkají se stavy náchylnými k vysokým dávkámcytostatika
  • nízké riziko závažných komplikací po transplantaci; reakce štěpu proti hostiteli (GVHD) není vidět, protože pacientovi byly transplantovány vlastní kmenové buňky produkující krev získané dříve
  • žádné riziko odmítnutí transplantátu, protože jsou transplantovány pacientovy vlastní tkáně
  • není potřeba imunosupresivní léčba po transplantaci
  • horní věková hranice příjemců je 70 let, přičemž konečná kvalifikace pro výkon zohledňuje nejen věk pacienta, ale i jeho celkový stav, přítomnost komorbidit a pokročilost nádorového onemocnění

Nevýhody autograftu:

  • způsob léčby používaný u pacientů s malomasovými a nízko stadiovými neoplastickými nádory - jinak hrozí nedostatečné očištění transplantovaného materiálu od neoplastických buněk a neúmyslná reimplantace, která může mít za následek recidivu nemoc
  • žádná pozitivní reakce štěpu versus leukémie (GvL)
  • existuje vysoké riziko relapsu (přibližně 45 %)

IZGENNÍ (SYNGENICKÉ) TRANSPLACING

Tento postup je založen na transplantaci krvetvorných buněk od jeho dvojčete pacientovi. Je velmi důležité, aby sourozenci byli geneticky identičtí, tj. musí pocházet z dvojčetného těhotenství (homozygotní).

ALLOGENICKÁ TRANSPLACEMENT (allo-HSCT)

Jedná se o postup, při kterém transplantát pochází od osoby, která není identickým dvojčetem pacienta. Dárce kmenových buněk musí být kompatibilní s příjemcem, pokud jde o antigeny HLA, může nebo nemusí s nimi souviset.

V současné době se naprostá většina transplantací provádí z materiálu odebraného od nepříbuzných dárců.

Výhody alogenní transplantace:

  • umožňuje použití předchozí chemo- nebo radioterapeutické léčby v dávkách, které způsobí úplnou destrukci nemocné kostní dřeně, podobně jako autoštěp
  • je transplantována kostní dřeň od zdravého dárce, takže nehrozí kontaminace materiálu štěpu neoplastickými buňkami a recidiva onemocnění
  • může být příznivá reakce štěpu versus leukémie (GvL)
  • existuje mírné riziko relapsu (cca 10%)

Nevýhody aloštěpu:

  • prováděno na lidech ve věku kolem 60 let
  • V důsledku transplantace cizích tkání a buněk odebraných dárci se v organismu příjemce mohou vyvinout život ohrožující komplikace; až 10–30 % pacientů podstupujících zákrok vykazuje nežádoucí účinky, mezi které patří především reakce štěpu proti hostiteli (GvHD) nebo oportunní infekce
  • najít vhodného dárce může být obtížné
  • Kvůli transplantaci cizích tkání existuje riziko odmítnutí
  • potřeba imunosupresivní léčby po transplantaci

Transplantace kostní dřeně: výběr dárce

Výběr dárce pro alogenní transplantaci kostní dřeně se týká hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), který zahrnuje mnoho genů kódujících lidské leukocytární antigeny (HLA).

Správný výběr dárce je zásadní pro úspěch procedury. V opačném případě existuje vysoká pravděpodobnost mnoha život ohrožujících komplikací, jako je reakce štěpu proti hostiteli (dárcovské buňky rozpoznají tkáně příjemce jako cizí a zničí je) nebo odmítnutí transplantátu.

Stojí za zmínku, že:

  • mezi dárcem a příjemcem není vyžadována kompatibilita krevních skupin
  • neexistuje žádná věková hranice, nad kterou nemůžete darovat krvetvorné kmenové buňky
  • příjemce a dárce transplantátu nemusí být stejného pohlaví, neexistují žádné kontraindikace pro transplantaci kostní dřeně ženy muži a naopak

Dárcem kostní dřeně je obvykle příbuzná osoba, nejčastěji sourozenci pacienta, protože u příjemce je největší šance na plnou shodu HLA

V situaci, kdy se pro příjemce nenašel žádný antigen kompatibilní rodinný dárce, je nutné začít hledat nepříbuzného dárce. To je možné díky celosvětovému registru dobrovolníků, kteří deklarovali svou připravenost darovat krvetvorné buňky.

Transplantace kostní dřeně: příprava dárce na zákrok

Před odběrem kostní dřeně od dárce se lékař musí ujistit, že kostní dřeň je zdravá a že v jeho těle nevzniká žádná infekce nebo neoplastický proces. Požadavek je provést:

  • podrobné krevní laboratorní testy
  • elektrokardiografické vyšetření (EKG)
  • rentgen hrudníku
  • ultrazvuk břišní dutiny

Navíc by u dárce měla být vyloučena infekce virem lidské imunodeficience (HIV), virem hepatitidy, cytomegalovirem.(CMV) a virus Epstein-Barrové (EBV).

Transplantace kostní dřeně: příprava pacienta na zákrok

Každý typ transplantace krvetvorných buněk vyžaduje použití léků, které snižují imunitu příjemce, proto je důležité před zahájením výkonu vyloučit všechny možné zdroje infekce a dobrý celkový stav pacienta

Kvalifikace pro transplantaci by měla mimo jiné zahrnovat:

  • přesné hodnocení stadia nádoru
  • provedení podrobných laboratorních testů k posouzení funkce jater a ledvin
  • testy funkce srdce a plic
  • k vyloučení infekcí HIV, CMV, EBV a hepatitidy

Nezapomeňte navštívit zubního lékaře, gynekologa a specialistu na ORL pro následnou prohlídku

Transplantace kostní dřeně: odběr buněk pro transplantaci

Hematopoetické kmenové buňky lze odebrat z kostní dřeně, periferní krve nebo pupečníkové krve.

Buňky z kostní dřeně dárce se odebírají v podmínkách operačního sálu v celkové anestezii

Zákrok spočívá v opakovaném propíchnutí pánevních kostí dárce (přesně zadní, horní kyčelní páteře) jehlou

Vezměte asi 15-20 ml / kg tělesné hmotnosti příjemce kostní dřeně, tj. asi 1-1,5 litru.

Pouze toto množství materiálu bude obsahovat správné množství kmenových buněk pro rekonstrukci kostní dřeně příjemce (více než nebo rovno 2x106 / kg tělesné hmotnosti příjemce).

Transplantace kostní dřeně: indikace k transplantaci

Indikace pro transplantaci krvetvorných buněk v souladu s doporučeními Evropské skupiny pro transplantace krve a dřeně

Nádory krvetvorného a lymfatického systému

  • akutní myeloidní leukémie
  • akutní lymfoblastická leukémie
  • myelodysplastické syndromy
  • chronická myeloidní leukémie
  • spontánní fibróza dřeně
  • difuzní velkobuněčný B-lymfom
  • Burkittův lymfom
  • lymfom z plášťových buněk
  • folikulární lymfom
  • chronická lymfocytární leukémie
  • lymfomy T buněk
  • Hodgkinův lymfom
  • mnohočetný myelom

Solidní nádory:

  • novotvary ze zárodečných buněk
  • jasnobuněčná rakovina ledvin
  • neuroblastom
  • rakovina vaječníků

Nerakovinná onemocnění:

  • aplastická anémie
  • noční paroxysmální hemoglobinurie
  • Fanconiho anémie
  • Blackfan a Diamond anémie
  • thalasemia major
  • srpkovitá anémie
  • vrozené metabolické poruchy
  • autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, revmatoidní artritida, smíšené onemocnění pojivové tkáně)
  • roztroušená skleróza
  • amyloidóza (amyloidóza)

Nejběžnější indikace pro auto- a alotransplantaci

Indikace pro AUTO-HSCT

  • akutní myeloidní leukémie
  • akutní lymfoblastická leukémie
  • myelodysplastické syndromy

Indikace pro ALLO-HSCT

  • plazmatický myelom
  • non-hodgkin lymfos
  • Hodgkinův lymfom

Transplantace kostní dřeně: kurz

1. fáze - kondicionování

Transplantace kostní dřeně začíná zavedením intenzivní protinádorové terapie, která se nazývá kondicionování. Jeho cílem je zničit nejen rakovinné buňky, ale také lymfocyty příjemce kostní dřeně, což by mohlo vést k odmítnutí transplantátu.

Kondicionování spočívá v podání tak vysokých dávek chemoterapeutických látek příjemci nebo kombinované chemoterapie s radioterapií k vyvolání nevratné destrukce kostní dřeně. Je to myeloablativní léčba.

Mezi hlavní komplikace této terapie patří:

  • snížená imunita a náchylnost k jakýmkoli infekcím
  • nevolnost
  • zvracení
  • zánět gastrointestinální sliznice
  • výskyt krevních mrtvic
  • vypadávání vlasů

Je důležité pacienty informovat o možnosti uložení spermatu do spermobanky a zmrazení vajíček, protože taková intenzivní léčba může vést ke ztrátě nebo výraznému snížení plodnosti.

II fáze - implantace

Kmenové buňky odebrané dárci jsou transplantovány příjemci formou centrální intravenózní infuze, tj. punkcí do jedné z centrálních žil zavedených na operačním sále.

III stadium – časné potransfigurační období

Typickým znakem časného potransfuzního období je výskyt pancytopenie, tj. snížení počtu všech morfotických elementů v krvi - erytrocytů, krevních destiček a leukocytů

IV stadium – regenerace kostní dřeně

Transplantace kostní dřeně: komplikace

Graft versus host disease (GvHD)

  • akutní GvHD (aGvHD)

Akutní onemocnění štěpu versus hostiteldochází do 100 dnů po transplantaci. Je výsledkem útoku dárcovských T lymfocytů, tj. buněk imunitního systému, proti tkáním příjemce.

Akutní GvHD se může vyřešit nebo se stát chronickým. Stojí za zmínku, že je to hlavní příčina potransplantační úmrtnosti!

Navzdory výběru dárců kompatibilních s HLA může dojít k GvHD a časnému odmítnutí štěpu, protože existuje mnoho dalších antigenních determinant kódovaných na jiných chromozomech, které nejsou rutinně testovány.

aGVHD je relativně častá reakce, pozorovaná asi u 40-70 % pacientů, proto je tak důležité často sledovat stav pacientů podstupujících zákrok.

Byly popsány tři charakteristické příznaky typické pro časnou reakci GvHD:

  • kožní změny, jako je zarudnutí, puchýře, generalizovaná erytrodermie
  • abnormality jaterních funkcí, zpočátku pouze laboratorní abnormality (zvýšené hladiny alkalické fosfatázy a bilirubinu)
  • vodnatý průjem

Prevence akutní reakce štěp versus hostitel závisí hlavně na správném výběru dárce tkáně v systému HLA

  • chronické (cGvHD, chronické GvHD)

Chronická reakce štěpu proti hostiteli se objevuje více než 100 dní po transplantaci hematopoetických kmenových buněk. Vyskytuje se přibližně u 33 % příjemců aloštěpu od příbuzných dárců, ale nevyskytuje se u příjemců autologního transplantátu.

Dárcovské T buňky jsou zodpovědné za vývoj této reakce u příjemců, protože rozpoznávají tkáně příjemce jako cizí a ničí je.

Chronické onemocnění GvHD postihuje mnoho orgánů, symptomy zahrnují změny kůže a sliznic, onemocnění očí, jater, plic a také patologické stavy v gastrointestinálním traktu

Stojí za zmínku, že úmrtnost v průběhu chronické GvHD je mnohem nižší než v průběhu akutní GvHD. Existuje omezená a generalizovaná forma chronické reakce štěpu proti hostiteli.

  • Klasifikace transplantace chronického onemocnění versus příjemce

Limited Chronic GvHD
(jedno nebo obě kritéria)

Omezené postižení kůže
Dysfunkce jater v důsledku cGvHD
Generalizovaná chronická GvHD

Generalizované kožní postižení
nebo
Omezené postižení kůže a/nebo jaterní dysfunkce v důsledku cGvHD
a
Histopatologie jateroznačuje chronickou agresivní hepatitidu, nekrózu nebo cirhózu jater
nebo
Postižení očí (Schirmerův test <5 mm)<5mm)
nebo
Postižení menších slinných žláz nebo sliznice v biopsie rtů
nebo
Zabavení jakéhokoli cílového orgánu

Graft versus leukémie (GvL)

Reakce štěpu versus leukémie je pozorována u příjemců aloštěpu, tj. když hematopoetické kmenové buňky pocházejí od příbuzných nebo nepříbuzných dárců.

Dochází k němu v důsledku zavedení buněk imunitního systému dárce, T lymfocytů a NK buněk do těla příjemce, které rozpoznají a zničí zbývající rakovinné buňky v těle příjemce

Mukozitida

Zánět gastrointestinální sliznice je nejčastější komplikací pozorovanou u pacientů po transplantaci kostní dřeně, způsobenou intenzivní chemoterapií před operací.

Hlavními příznaky jsou četné vředy v ústech, nevolnost, bolestivé křeče v břiše a průjem. Vzhledem k silné bolesti při polykání je nezbytné zahájit parenterální výživu.

Těžká pancytopenie

Pacienti podstupující transplantaci kostní dřeně často uvádějí snížený počet všech periferních krevních obrazů, tj. červených krvinek, leukocytů a krevních destiček. To může mít za následek výskyt:

  • těžká, život ohrožující anémie vyžadující transfuzi RBC (koncentrovaných červených krvinek)
  • poruchy srážlivosti krve, projevující se v závislosti na stupni trombocytopenie: ekchymóza, krvácení, krvácení z nosu nebo uší
  • závažné bakteriální, plísňové nebo virové infekce vyžadující podání antibiotické terapie, antimykotik nebo antivirotik, resp.

Infekce

Kvůli snížené imunitě jsou lidé po transplantaci kmenových buněk kostní dřeně náchylnější k bakteriálním a virovým infekcím a také k plísňovým infekcím. Mezi nejčastěji detekované patogeny u příjemců patří:

  • bakterie: pneumokok,Hemophilus influenzae
  • viry: cytomegalovirus, viry ze skupinyHerpes
  • houby:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Odmítnutí transplantované kostní dřeně

Odmítnutí transplantátu kostní dřeně je závažnou komplikací pozorovanou u příjemců transplantátualogenní, nevyskytuje se u příjemců autologního transplantátu (vlastní kostní dřeň odebraná před intenzivní léčbou).

Toto je situace, kdy se transplantované krvetvorné buňky nezačnou množit a diferencovat, tj. nezačne proces krvetvorby.

Prognóza pacientů po transplantaci

Relapsy onemocnění byly v literatuře hlášeny mnohem častěji u příjemců autoštěpů než u příjemců aloštěpů. Je to pravděpodobně způsobeno tím, že v případě vlastní transplantace kostní dřeně nebyly pozorovány žádné reakce štěp versus leukémie, jejichž edukace je velmi příznivá

Kategorie:

Kardiologie