Dupuytrenova choroba, nazývaná kontraktura palmární fascie, je onemocnění podkožního kolagenu. Tento kolagen podléhá hypertrofii a zkrácení, což se projevuje zhoršenou pohyblivostí prstů a často viditelným ztluštěním podkoží. Nemoc nezpůsobuje bolest. Muži nad 50 let jsou nejvíce ohroženi onemocněním a ženy méně často.
Pacient J.B. Věk 69 představený ortopedovi kvůli rostoucí deformaci pravé ruky
„Jsem tesař, nyní v důchodu – ale někdy dělám různé práce ve svém závodě, pomáhám svému synovi a někdy školím zaměstnance. Už 3-4 roky pozoruji, že se mi něco děje s prsty na pravé ruce. Nejprve se na straně dlaně objevila bulka – jako tvrdá jizva těsně pod kůží. Nebylo to bolestivé, běželo to ke 4. prstu, ale neomezovalo to pohyb prstů.
Postupem času jsem si všiml, že se 4. prst začíná kroutit a je obtížnější ho narovnat a ztluštění, jizva je stále zřetelnější. Ruka však zůstala stále funkční a mohl jsem pokračovat v práci. Zkoušel jsem ho masírovat a protahovat, ale s malým úspěchem. Přibližně 2 roky po prvních příznacích se objevilo druhé ztluštění zasahující do pátého prstu. Zároveň jsem měl čím dál větší potíže s natažením prstu IV.
To mě trochu vyděsilo, protože jsem si nemyslel, že by tato nemoc mohla vyrůst a zasáhnout další prsty. Myslel jsem si, že je to důsledek různých zranění nebo řezných ran, do kterých se při práci truhláře velmi snadno dostanete. Rozhodla jsem se to synovi ukázat a společně jsme se rozhodli, že je potřeba zajít na konzultaci k ortopedovi. Tam jsem zjistil, že jde o Dupuytrenovu chorobu – genetické onemocnění, a pouze chirurgická léčba.“
Pacientovi byla diagnostikována a byla mu nabídnuta léčba – operace je standardní léčbou Dupuytrenovy choroby. Její rozsah se může lišit: od relativně jednoduché jehlové fasciotomie až po chirurgickou metodu rozsáhlé excize kontrahovaných pruhů palmární fasciotomie. Výkon jehlové fasciotomie bohužel způsobuje časté a rychlé recidivy, rozsáhlé chirurgické výkony jsou spojeny s pobytem v nemocnici a často s dlouhým obdobím hojení a rekonvalescence. Rozhodnutí o způsobu léčby proto není pro pacienta snadné
"Přemýšlel jsem, jaké rozhodnutí udělat, je to těžké -Bydlím daleko od města, když je ruka po operaci, bude těžké sehnat převazy atd. Bála jsem se tohoto zákroku a své rozhodnutí odkládala. Ruka byla čím dál větší potíže - kontraktura se týkala čtvrtého a pátého prstu - mých problémů si všimli další lidé - např. při pozdravu se divili, že dávám jen dva prsty. Měl jsem potíže s každodenními činnostmi, jako je mytí, holení atd.
K mému zděšení jsem si všiml, že podobné změny začínají v druhé ruce. Něco se udělat muselo, rozhodnutí o postupu bylo stále reálnější. Jednoho dne mi můj syn zavolal a řekl, že našel na internetu informace o nové léčbě Dupuytrenovy choroby. Našel lékaře, který tuto metodu používá, a domluvili jsme si schůzku."
V současnosti široce používaná metoda léčby Dupuytrenovy choroby spočívá v podávání přípravku obsahujícího enzym kolagenázu do stažených pruhů palmární fascie, který rozpouští kolagenové pruhy zodpovědný za tvorbu kontraktur. Jde o minimálně invazivní techniku, kterou lze použít i v ambulantním prostředí.
„Doktor nás seznámil s metodou léčby kolagenázou. Uvedl, že moje změny jsou způsobilé pro takové zacházení. Informoval mě o průběhu léčby, možných komplikacích a nákladech. Musíme se zamyslet a vybrat možné datum zákroku."
Postup podávání kolagenázy u Dupuytrenovy choroby je prováděn ambulantně, ale v souladu s hygienickým režimem operačního sálu. Často jsou to jednotky jednodenní chirurgie. Po vstupní kvalifikaci je pacient naplánován na konkrétní termín – objedná se mu lék, který je nutné dodat a uskladnit v odpovídajících podmínkách; teplota od 2 do 8 stupňů C. Po přijetí na oddělení a zjištění anamnézy lékař pacienta znovu vyšetří, informuje o diagnóze, možných a alternativních způsobech léčby, předvídatelných účincích léčby včetně komplikací a následcích o přerušení léčby, na tomto základě dává pacient písemný souhlas s navrženou léčbou. Převlečený pacient jde na operační sál, kde po přípravě a překrytí operačního pole lékař provede 2 až 3 injekce kolagenázy do vláken stažené palmární fascie. Tento postup nevyžaduje anestezii. Po zákroku se nasadí obvaz a pacient jde domů. Hlásí se po 24 hodinách.
"Společně jsme se rozhodli podstoupit ošetření kolagenázou. Pár dní zůstanu se svým synem. Na oddělení jednodenní chirurgie jsme přišli v přesně stanovený čas – formality byly krátkodobé. Lékař popsal můj stav a představilsouhlas s postupem k podpisu.
Musím přiznat, že to byla těžká chvíle, protože možné komplikace v ní uvedené mohou být znepokojivé, ale jde o standardní postup a pacient si musí být vědom, že se jedná o lékařský zákrok a že potenciálně může cokoliv stát – riziko je tu vždy. Souhlasil jsem a podepsal. jednáme. Samotný zákrok byl k mému překvapení téměř bezbolestný – tři malé píchnutí – jako vosí kousnutí do ruky. Převaz, prosba, abyste doma nehýbali prsty, doporučení počkat ještě hodinu po zákroku v poradně a to je pro dnešek vše - byla jsem úplně překvapená - jak? To je ono?"
Druhá fáze léčby nastává po inkubaci enzymu – tedy minimálně 24 hodin po podání. Opět na operačním sále, tentokrát po lokální nebo regionální anestezii, se provádí reduktivní výkon – roztržení stažených pramenů.
„Doma jsem cítil, že mám oteklou ruku – tak silně, trochu to bolelo, ale po požití prášků proti bolesti to povolilo. Nehýbal jsem prsty, i když jsem byl v pokušení zkontrolovat, zda se narovnávají. Vrátili jsme se na kliniku. Po převlečení na operačním sále - nepříjemná narkóza ruky - píchání jehly ze strany dlaně a pocit vytlačení, ale zřejmě trhání pramenů je bolestivé, takže se to musí udělat. Ruka vypadala zvláštně - značný otok, modřiny a mírné hematomy v oblasti, kam byla podána kolagenáza. Po 15-20 minutách začal pan doktor upravovat - nejprve položil ruku na takový váleček (srolovaný obvaz), a pak počínaje druhým prstem postupně masíroval kůži a rovnal prsty - při rovnání čtvrtého a pátý prst jsem slyšel a cítil křupnutí - takové "prasknutí", Možná třikrát. Nic nebolí.
Když skončil, doktor mi ukázal ruku - IV prst byl téměř rovný a V prst byl zcela natažený. Doktor mi řekl, abych si prsty ohnul a narovnal sám – vše fungovalo, jak mělo. Kůže vypadala rozcuchaná, oteklá, pohmožděná, byly v ní nějaké 1 cm praskliny. - ale slyšel jsem, že totéž se rychle uzdraví. Oblékání, propuštění a domov – kontrola za dva dny."
Po korekci kontraktury, je-li to nutné, vyměňujte obvazy, dokud se rána úplně nezahojí. V případě sekundárně stažených kloubů - doporučena rehabilitace a cvičení. Příležitostně může být po dobu 1 měsíce použita ortéza, která udržuje prsty na nohou v prodloužení.
„Doma mě po narkóze bolela ruka, musela jsem si vzít prášky proti bolesti. Ale jak šel čas, symptomy ubývaly. Po dvou dnech výměna obvazu - otok je jasně patrnýse snížil a rány jsou téměř zahojené. Pohybuji prsty lehce - při pokusu o úplné narovnání to trochu bolí, ale efekt oproti původnímu stavu je úžasný. Zítra jdu domů. Pořád cvičím. Ovládání za 1 m-c. "
Je třeba mít na paměti, že ne každá dysfunkce prstu bude znamenat stanovení diagnózy, informování pacienta o diagnóze a prognóze, možné a alternativní léčbě, předvídatelných účincích léčby, včetně předvídatelných komplikací, a jejím vynechání. Pouze na tomto základě bude moci pacient souhlasit s optimálním způsobem léčby podle lékaře a pacienta.