Endometrióza se vyskytuje s vysokou frekvencí, ačkoli mechanismus jejího vzniku stále nebyl stanoven. Léčba endometriózy tedy pouze zmírňuje její účinky. Co je to vlastně endometrióza? Jak se endometrióza projevuje a jak by se měla léčit?

Endometrióza – co to je?

Endometrióza(externí endometrióza) je chronické onemocnění, při kterém se endometriální buňky objevují mimo své správné umístění – tedy uvnitř dělohy.

Ohniskaendometriózajsou nejčastěji lokalizována v ženských reprodukčních orgánech a také v dalších blízkých orgánech – močovém měchýři, tlustém střevě nebo pobřišnici. Ve vzácných případech mohou endometriální buňky dokonce skončit na velmi vzdálených místech, jako je bránice, kůže nebo plíce.

Příznaky endometriózy

Příznaky endometriózymohou být velmi odlišné:

  • Jedním z prvních a nejběžnějších příznaků endometriózy je bolest pánveTo je obvykle důvod, proč pacientky navštěvují svého lékaře. Bolest se objevuje především při menstruaci, ale může doprovázet i pohlavní styk (tento příznak se nazývá dyspareunie), močení nebo stolici. Bolest největší intenzity se vyskytuje v průběhu hluboce infiltrující endometriózy.
  • Ložiskaendometriózalokalizovaná kolem močového měchýře nebo střev může mylně naznačovat onemocnění močového nebo trávicího systému. Stává se také, že bolesti způsobenéendometriózouvyzařují do oblasti páteře.
  • Bolest je výsledkem jak měsíčního krvácení z ložisekendometriózy , tak zánětu, který způsobují.
  • Zánětlivá reakce naopak vede k tvorbě jizev a srůstů, které mohou bolest dále prohlubovat. Dalším mechanismem jeho vzniku je přímá komprese nervů endometriálními implantáty.
  • Další skupinou poruch způsobenýchendometriózoujsou změny v průběhu menstruačního cyklu a problémy s plodností. Někdy jsou jediným příznakem nemoci.

Endometrióza a těhotenství

Předpokládá se, že endometrióza vede k neplodnosti několika různými způsoby.

Za prvé,přítomnostendometriózyve vejcovodech může vést k jejich neprůchodnosti a zabránit tak oplodnění. Podobným způsobem je plodnost omezena srůsty způsobenými nemocí.

Za druhé,endometriózalokalizovaná ve vaječnících narušuje jejich správné fungování a zhoršuje proces ovulace

Za třetí, endometrium na nesprávných místech může přimět imunitní systém k „odmítnutí“ této tkáně. Takové poruchy imunity mohou vést k problémům s implantací embrya do děložní stěny a také ke zvýšené frekvenci potratů. Odhaduje se, žeendometriózase vyskytuje u 35–50 % pacientky, které mají problémy s otěhotněním

Příčiny endometriózy

Moderní pojetí příčinendometriózykombinuje několik různých teorií, které se objevily jako výsledek mnohaletého výzkumu této nemoci.

V současné době se má za to, že u kořenů onemocnění jsou genetické, imunitní, hormonální a environmentální faktory. Individuální predispozice k rozvoji onemocnění se překrývá s různými mechanismy způsobujícími pohyb endometriálních buněk nebo jejich tvorbu na nesprávných místech

Mezi nejdůležitější pojmy o příčinách vývojeendometriózapatří:

  • teorie pohybu endometriálních buněk

Jedna ze základních a nejstarších teorií vysvětlujících vznikendometriózyje teorie retrográdní menstruace. Podle ní se má za to, že při menstruaci dochází kromě správného vylučování exfoliovaného endometria z těla ženy také k tzv. retrográdní menstruace. Jedná se o fenomén pohybu menstruační krve s buňkami endometria přes vejcovody do pobřišnice.

Endometriální buňky si zachovávají schopnost přežít na novém místě, poté se množí a tvoří tak ložiskaendometrióza .

Přestože se teorie zdá logická, rozhodně nejde o úplné vysvětlení celého jevu. Odhaduje se, že retrográdní menstruace postihuje až 90 procent. menstruující ženy. Pravděpodobně další faktory způsobují, že se u některých z nich rozvineendometriózana tomto médiu (frekvence onemocnění se odhaduje na cca 10 % populace).

Vztahendometriózas menstruační stázou je potvrzen pozorováním zvýšeného výskytu onemocnění u pacientek s poruchami odtoku (např. v důsledku vrozených vad reprodukčních orgánů ).

Vyšší rizikoendometriózaplatí i pro ženy s krátkýmměsíční cykly (které způsobují častější menstruaci)

Existují také teorie o možném šíření endometriálních buněk krví nebo lymfou - ty mohou vysvětlit vznikendometriózyve vzdálenějších lokalitách.

Chirurgie může být další příčinou posunutí endometriálních buněk. Typickým příkladem takového „mechanického“ přenosu endometria jeendometriózav jizvě po císařském řezu

  • teorie tvorby endometriálních buněk

Kromě buněčné proliferace prostřednictvím retrográdní menstruace je také možné, že se endometriální buňky tvoří spontánně na různých místech. Může probíhat v procesu tzv metaplazie, tedy přeměna jednoho typu buňky na jiný. Dalším navrhovaným mechanismem je tvorba endometriálních ložisek z kmenových buněk, které si zachovávají schopnost transformovat se do jakéhokoli typu tkáně.

  • imunitní teorie

Jedním z pravděpodobných mechanismů, které zvyšují riziko rozvojeendometriózyv důsledku reziduální menstruační krve, je narušení imunitního systému. Ve správně fungujícím organismu by zbytky měsíční krve měly „uklízet“ buňky imunitního systému. Zhoršení jejich aktivity může zvýšit riziko přežití endometriálních buněk na nesprávném místě.

  • genetická teorie

Dosud nebyl identifikován jediný gen zodpovědný za vývojendometriózy . Je pravděpodobnější, že bude ovlivněno několik různých genových variant. Přestože jsou zde zjištění vágní, ve studiích na jednovaječných dvojčatech bylo potvrzeno zapojení genetických faktorů. Výskytendometriózyu blízkých příbuzných (matka, sestry) je spojen se zvýšeným rizikem rozvoje onemocnění

  • environmentální teorie

Environmentální faktory mohou hrát další roli ve vývojiendometriózy . Podle některých studií může dieta s omezením červeného masa snížit riziko rozvoje onemocnění. Na druhé straně může být zvýšené riziko spojeno s expozicí určitým chemickým látkám (například dioxiny, které jsou škodlivé pro člověka).

  • teorie hormonů

Endometriální tkáň mimo dělohu se chová přesně jako tkáň na správném místě. Prochází cyklickou rekonstrukcí spolu se změnami koncentrace pohlavních hormonů během cyklumenstruační. Předpokládá se, že hormonální faktory mohou ovlivnit jak přežití endometriálních buněk na neobvyklých místech, tak jejich schopnost růst a množit se.

Typy endometriózy

K popisuendometriózyse používají různé klasifikační systémy, například na základě umístění nebo závažnosti změn

Základní rozdělení pokrývá tři typy endometriózy:

  • peritoneální endometrióza

V peritoneální formě jsou ložiskaendometriózapřipojena k povrchu pobřišnice, tenké membráně obklopující břišní a pánevní orgány

  • ovariální endometrióza

Endometrióza vaječníkůmá obvykle formu endometriálních cyst. Endometriální buňky implantované do vaječníku rostou a způsobují místní měsíční krvácení, čímž se tvoří cysty. Pro charakteristický vzhled jejich obsahu se jim říká čokoládové cysty. Endometriální cysty se nejčastěji nacházejí ve vaječnících, i když se mohou objevit i jinde v pánvi nebo břišní dutině.

  • hluboce infiltrující endometrióza

Poslední typendometriózaje hluboce infiltrující charakter. U této varianty endometriální tkáň vykazuje vysokou proliferační aktivitu, prochází peritoneem a infiltruje více než 5 mm za jeho povrch. Infiltrace může zahrnovat okolní orgány: močový měchýř, močovody, konečník a další části střeva.

Závažnost endometriózy

Za účelem standardizace způsobu popisu pokročilosti onemocnění byla zavedena klasifikace ASRM (Americká společnost pro reprodukční medicínu). Jedná se o čtyřstupňovou stupnici založenou na počtu, typu a velikosti ložisekendometrióza , infiltrace okolních tkání a přítomnosti dalších lézí (například adhezí).

Závažnost endometriózy podle skóre ASRM

  • Stupeň I (minimální) - jsou viditelné mírné změny (méně než 5 mm), ve vejcovodech a vaječnících jsou nevaskularizované srůsty a volné hyfy vejcovodů
  • stadium II (benigní) - změny na vaječnících mají průměr větší než 5 mm, objevují se srůsty mezi širokými vazy a vaječníky a ve vejcovodech a vaječnících; ložiskaendometriózalze pozorovat i v rekto-uterinní dutině, objevují se endometriální (čokoládové) cysty
  • stupeň III (střední) - široké (sakro-uterinní) vazy jsou ve srůstech s vaječníky nebo vejcovody, srůsty se vyskytují i ​​v hyfáchvejcovodů a u ovariálních srůstů ložiskaendometrióza , v rekto-uterinní dutině
  • stadium IV (závažné) – děloha je nehybná, adhezivně přichycená ke střevům nebo posunutá dozadu. Střeva jsou v adhezi s pobřišnicí rekto-uterinní dutiny, rekto-uterinními vazy nebo endometriem; Propuknutí endometriózy se objevuje v močovém měchýři, slepém střevě, pochvě, děložním čípku

Zajímavé je, že výše uvedená klasifikace posuzuje postup změn pouze v kontextu jejich vnějšího popisu. Nemá to však žádný vliv na míru nepohodlí, které pacienti pociťují.

Endometriózaprvního stupně může způsobit velmi intenzivní bolesti, ale stává se, že onemocnění, které je podle této stupnice velmi pokročilé, nevykazuje žádné příznaky. Stádium pokročilosti nekoreluje s rizikem dalších komplikací onemocnění, jako je například neplodnost.

Diagnóza endometriózy

Diagnóza endometriózy zahrnuje :

  • důkladný rozhovor. Pouhý popis nemocí a symptomů, které pacient pociťuje, může nasměrovat podezření lékaře k této nemoci.
  • gynekologické vyšetření. Během vyšetření pomocí spekul lze vidět ložiskaendometriózy , např. ve vaginální stěně. Na druhé straně může palpace (hmatem) odhalit bolestivost reprodukčního orgánu, abnormální bulky, bulky a léze odpovídající endometriálním cystám.
  • Přítomnost posledně jmenovaného lze také potvrdit zobrazovacími testy (transvaginální ultrazvuk nebo méně často magnetická rezonance).
  • Pokud máte podezření naendometriózuhluboko infiltrující, lokalizovanou v blízkosti tlustého střeva, můžete navíc provést transrektální ultrazvuk.
  • Zdaleka nejlepší a nejpřesnější metodou diagnostikyendometriózaje explorativní laparoskopie. Přes břišní stěnu jsou zavedeny speciální nástroje spolu s miniaturní kamerou, která umožňuje podrobné vyšetření a posouzení propuknutí onemocnění.
  • Laparoskopie také umožňuje odebírat biopsie, které jsou následně podrobeny mikroskopické analýze k potvrzení diagnózy. Při výkonu je možné využít i chirurgické metody léčbyendometrióza .
Prof. Pavel Blecharz

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharzspecialista na gynekologickou onkologii ze soukromé kliniky Specialist Hospital SCM v Krakově (www.scmkrakow.pl). Zabývá se diagnostikou a chirurgickou léčbou ženských novotvarůpohlavních orgánů a provádění chemoterapie u pacientů s těmito nádory.

Obtížná diagnóza

Detekceendometriózynení vždy snadná, protože ultrazvuková vyšetření a dokonce ani výsledky MRI často nejsou jednoznačné. Proto je diagnostika tohoto onemocnění kombinací rozhovoru s pacientem, klinického vyšetření a zobrazovacího vyšetření. Pokud je onemocnění stále nejisté, provádějí se testy biomarkerů v séru.

marker Ca125 může být zvýšen uendometriózya rakoviny vaječníků. Jeho správná interpretace zpřesní diagnózu. Posledním vyšetřením spojeným s postupem umožňujícím konečné posouzení toho, co se děje v pánvi, je laparoskopie

V pochybnějších případech můžete diagnózu zvážit terapií, tedy zavedením hormonální léčby, i když si diagnózou nejste jisti. Často je pak dosaženo zlepšení stavu pacienta, protože se bolest zmírní. To může naznačovat, že jsme skutečně měli co do činění s obtížně diagnostikovatelnou variantouendometriózy .

Tato metoda funguje dobře u žen, které nevidí důvod pro operaci. Optimální je situace, kdy histopatologické vyšetření (tj. vyšetření chirurgického materiálu cysty nebo preparátu) potvrdí onemocnění. Někdy však ani poté nelze přítomnost endometriálních tkání definitivně určit. Na základě intraoperačního snímku v laparoskopii je pak stanovena konečná diagnóza, která je pro zkušeného operátora spíše jednoznačná

Léčba endometriózy – dvě možnosti léčby

Protože mechanismy vznikuendometriózyzůstávají nejasné, stále neexistuje žádná kauzální léčbaléčba endometriózy .

Terapie je proto zaměřena na zmírnění jejích účinků a symptomů.

Priority léčby jsou:

  • inhibice nebo odstranění propuknutí nemoci
  • odstranění bolestí
  • obnova plodnosti

Existují dvě primární terapeutické cesty: farmakologická a operační. Obě metody se často používají společně ke zvýšení účinků léčby.

Farmakologická léčba endometriózy

Nejdůležitější skupiny léků užívaných uendometriózyjsou léky proti bolesti, protizánětlivé léky a hormonální přípravky. Ty jsou určeny k zastavení menstruace a/nebo snížení koncentrace estrogenů v těle. Tímto způsobem je omezen jejich stimulační účinek na endometrium, což přispívá kvyhynutí ložisekendometrióza .

Tohoto efektu lze dosáhnout různými způsoby: potlačením funkce vaječníků (obvykle kombinovanými antikoncepčními pilulkami), zvýšením účinku progesteronu (který je opakem estrogenu) nebo přímou inhibicí tvorby estrogenů.

Hormonální léky jsou obvykle terapií první volby. Pokud je neúčinná, může být nutná chirurgická léčba.

Hormonální terapie se nepoužívá u pacientek, které mají problémy s otěhotněním. Léčba neplodnosti související sendometriózouje nejčastěji operativní (viz níže). Pokud to není účinné, může být nutné použít techniky asistované reprodukce (například oplodnění in vitro).

Chirurgická léčba endometriózy

Typ a rozsah operace závisí na rozsahu změn, věku a očekávání pacientů

V případě žen plánujících těhotenství je nejdůležitějším aspektem zachování jejich plodnosti. Ošetření je pak méně radikální -ložiska endometriózy se odstraní tak, aby se minimalizovalo poškození vaječníkůa dalších orgánů reprodukčního systému. Během operace se také uvolňují srůsty, aby se obnovila normální anatomie reprodukčního orgánu

V dnešní době se většina výkonů provádí laparoskopickou metodou. Je to méně invazivní výkon ve srovnání s operacemi zahrnujícími otevření břišní stěny. Laparoskopie zahrnuje zavedení endoskopu a dalších speciálních nástrojů do břišní dutiny malými řezy.

Léčba u pacientek, které neplánují těhotenství, může být radikálnější. Zahrnují oboustranné odstranění vaječníků, někdy kombinované s odstraněním dělohy (hysterektomie).

  • Život po odstranění vaječníků a dělohy

Rozsáhlejší operace mohou být nutné také u pacientek s formou hluboce infiltrující endometriózyExcize ložisek onemocnění může vyžadovat odstranění fragmentů jiných orgánů, například stěny močového měchýře nebo tlustá část střeva

Bez ohledu na zvolený způsob léčby si musíme uvědomit, žeendometriózaje chronické onemocnění – i přes počáteční účinnost terapie se příznaky mohou opakovat. Čím úplnější odstranění chorobných lézí během operace, tím větší je šance na dlouhodobé zlepšení.

Hormonální léčba obvykle pomáhá tlumit bolest, ale obvykle se musí užívat chronicky - pokusy o staženíjsou často spojeny s recidivou obtěžujících symptomů.

Dokud nebudou známy přesné příčiny propuknutíendometrióza , bohužel nebude možné čelit mechanismům, které jsou základem onemocnění.

Podle odborníkaProf. Pavel Blecharz

Co určuje léčbu endometriózy?

Volba metody bojeendometriózazávisí na několika faktorech: na typu a závažnosti onemocnění a na účincích očekávaných pacientem

Léčebná cesta pro bolestivouendometriózuzávisí na její formě. Cysty endometria na vaječníku větší než 4 cm jsou obvykle chirurgicky odstraněny. Metodou volby je jejich enukleace minimálně invazivní metodou při laparoskopii, protože tento problém obvykle postihuje mladé ženy

Tato technika vám umožňuje zachovat nebo zlepšit plodnost a zároveň poskytuje dobrý kosmetický efekt. Laparoskopie má oproti výkonům otevřenou metodou i tu výhodu, že v mnohem menší míře způsobuje tvorbu pooperačních srůstů. A ty mohou dokonce narušit plodnost ženy a způsobit bolest, proto se vyhýbejte příležitostem pro ně.

V případě ložisekendometriózyna pobřišnici, tj. malých zánětlivých implantátů, se používají techniky selektivní destrukce. Tyto procedury můžete provádět s využitím elektrického proudu nebo pokročilejším způsobem – argonem či plazmou. Poslední dvě metody vyžadují sofistikovanější vybavení, ale dnes se také používají na lékařském trhu. Umožňují, spíše povrchově, bez poškození hlubších struktur, spálit malá ložiska, čímž se odstraní zdroj bolesti.

Větším problémem je odstranění pokročilého stadia nemoci, tzn.endometriózahluboce infiltrující. Odstranění takových změn je mnohem obtížnější, protože je často spojeno s velmi rozsáhlými chirurgickými zákroky. Vzhledem k tomu, žeendometriózahluboce proniká do pánevního dna, často vyžaduje resekci části střeva

Takový postup je spojen s rizikem závažných komplikací, včetně únik střevní anastomózy, což zase může způsobit zánět pobřišnice. To vyžaduje reoperaci a obvykle stomii. Proto by ženy, jejichž příznakemendometriózyje pouze bolest, nebo podstupující léčbu neplodnosti, měly pečlivě zvážit rozhodnutí o takovém zákroku. Následky, s nimiž je třeba po operaci počítat, jsou někdy mnohem závažnější než příznaky samotné nemoci. Pak stojí za zvážení jiných, konzervativních metod léčby.

Prof. dr hab. n. med. Paweł Blecharz specialista na gynekologickou onkologii ze soukromé kliniky Specialist Hospital SCM v Krakově (www.scmkrakow.pl). Zabývá se diagnostikou a chirurgickou léčbou novotvarů ženských pohlavních orgánů a také prováděním chemoterapie u pacientek s těmito novotvary.

Stojí za to vědět

Je endometrióza rakovina?

Jak již bylo zmíněno výše, slizniční implantáty se chovají podobně jako sliznice, ze které se oddělily. Podobné, ale ne totožné. Jednoduše řečeno, pod vlivem hormonálních změn během cyklu buňky v implantátech podobně jako buňky endometria rostou a následně se během menstruace odlupují. Exfoliace je doprovázena mírným krvácením. Znamená to, že každý měsíc kromě menstruace probíhá i jakási paralelní „menstruace“, ovšem mimo dutinu děložní. Protože krev z těchto implantátů nemá přirozený odtok, tvoří srůsty, které s následnou menstruací dále rostou.

Endometriózanení neoplastické onemocnění. Implantátové buňky mají některé rysy rakoviny – způsobují lokální zánět. Imunitní systém by je měl zničit, ale nedokáže si s nimi poradit o nic víc než s rakovinnými buňkami. Implantáty se časem promění v nádory, které produkují, stejně jako nádory, síť krevních cév, kterými se živí. Ačkoli existuje více analogií, tato nemoc není rakovina.

Kategorie:

Ženské nemoci