Antikoagulancia (antikoagulancia): indikace, kontraindikace, typy

• Antikoagulancia (antikoagulancia): indikace
• Antikoagulancia: kontraindikace
• Mechanismus (kaskáda) koagulace krve
• Antikoagulancia (antikoagulancia): typy

Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!

OVĚŘENÝ OBSAHAutor: lek. Piotr Podwysocki

Antikoagulancia, neboli antikoagulancia, jsou velkou skupinou léků, jejichž hlavním úkolem je zpomalit proces srážení krve. Je to proces, který zabraňuje ztrátě krve s poškozením tkáně a porušením cév. Zkontrolujte, jaké jsou indikace a kontraindikace pro použití antikoagulancií a jaké vedlejší účinky mohou způsobit. Seznamte se s různými antikoagulancii.

Antikoagulancia( antikoagulancia ), jejichž úkolem je inhibovat srážení krve, se používají hlavně k prevenci a léčbě komplikací tromboembolie, které se mohou rozvinout při fibrilaci síní a také při léčbě vrozených poruch srážlivosti krve

Antikoagulancia (antikoagulancia): indikace

Mezi hlavní indikace pro použití léků, které inhibují srážení krve, patří:

• profylaxe žilního tromboembolismu (plicní embolie, hluboká žilní trombóza) a jeho komplikací u hospitalizovaných, dlouhodobě imobilizovaných pacientů (např. starší pacienti, pacienti v bezvědomí v těžkém klinickém stavu, pacienti se sádrou), po rozsáhlých chirurgických zákrocích a ti, kteří trpí neoplastickým onemocněním
• prevence ischemické cévní mozkové příhody a trombózy u pacientů s fibrilací síní a také během kardiochirurgických operací včetně implantace umělých srdečních chlopní
• trombofilie, vrozená porucha koagulačního systému charakterizovaná zvýšeným sklonem k tvorbě krevních sraženin. Vyskytuje se u lidí mimo jiné s dědičným zvýšením koncentrace koagulačních faktorů a kofaktorů, hyperhomocysteinémií, vrozeným deficitem antitrombinu a proteinů C a S (což jsou přirozené antikoagulanty v lidském těle) a také genetickou mutace Leidenského faktoru V srážení krve
• terapie antifosfolipidového syndromu (také známého jako antikardiolipinový syndrom). Antifosfolipidový syndrom je autoimunitní onemocnění neznámé etiologie charakterizované přítomností antifosfolipidových protilátek. Onemocnění je častější u žen než u mužů. V jeho průběhudochází k cévní trombóze a porodnickým komplikacím v podobě opakovaných potratů a potíží s udržením těhotenství

Antikoagulancia: kontraindikace

Léky, které inhibují srážení krve, by měly být užívány pod přísným lékařským dohledem. Existují 2 skupiny kontraindikací, absolutní a relativní, které musí vzít lékař v úvahu před vystavením receptu a zahájením terapie.

Absolutní kontraindikace

• aktivní klinicky významné krvácení
• čerstvé intrakraniální krvácení
• spontánní nebo traumatické subarachnoidální krvácení
• hemoragická diatéza, vrozená nebo získaná
• přecitlivělost na léky

Relativní kontraindikace

• gastrointestinální onemocnění spojená s vysokým rizikem krvácení (zejména peptické vředy duodena a žaludku) a příznaky gastrointestinálního krvácení
• symptomatická portální hypertenze
• pokročilé selhání jater a selhání ledvin
• špatně kontrolovaná hypertenze (>200 / 110 mmHg)
• nádor na mozku
• stav bezprostředně po operaci mozku, míchy a očí
• disekce aorty
• do 24 hodin po operaci, biopsii orgánu nebo arteriální punkci
• diagnostická nebo terapeutická lumbální punkce (do 24 hodin)
• diabetická retinopatie
• akutní perikarditida
• Heparin-dependentní imunitní trombocytopenie (HIT)
• těhotenství (perorální inhibitory vitaminu K jsou teratogenní!)

Mechanismus (kaskáda) koagulace krve

Proces srážení krve probíhá jako výsledek aktivace krevních destiček (pod vlivem stimulace různých receptorů na jejich povrchu), plazmatických faktorů a vaskulárních faktorů

Proces srážení krve spouští dva základní mechanismy: extravaskulární a intravaskulární

Za účasti mnoha koagulačních faktorů, které se účastní řady kaskádových protelitických reakcí a transformují se z neaktivní formy na aktivní proteázu (např. inaktivní faktor VIII na aktivní faktor VIIIa), je protrombin nakonec přeměněn na trombin (pod vlivem aktivního faktoru Xa).

Výsledný trombin je enzym, který hraje klíčovou roli při srážení krve. Způsobuje, že nejen rozpustný fibrinogen produkuje nerozpustný fibrin (tj. fibrin) a tvoří sraženinu, ale také aktivuje mnoho koagulačních faktorů. Působení trombinu inhibuje endogenníantikoagulant, což je antitrombin.

Antikoagulancia (antikoagulancia): typy

Existuje mnoho způsobů, jak klasifikovat léky proti srážení krve. Nejčastěji se rozdělují podle způsobu podání (perorální, intravenózní a subkutánní přípravky), mechanismu účinku a účelu použití

Existují 4 hlavní skupiny léků, které inhibují srážení krve: antagonisté vitaminu K, léky nepřímo inhibující aktivitu trombinu, léky přímo inhibující aktivitu trombinu a léky přímo inhibující aktivitu koagulačního faktoru Xa.

1. Antagonisté vitaminu K

Mezi léky patřící do skupiny antagonistů vitaminu K se rozlišují acenokumarol a warfarin. Stojí za zmínku, že warfarin je jedním z nejčastěji používaných antikoagulancií pacienty na celém světě.

• antagonisté vitaminu K - mechanismus účinku

Vitamin K je nezbytný pro syntézu faktorů srážení krve v játrech. Při použití antagonistů vitaminu K nemají výsledné krevní koagulační faktory (faktor II, VII, IX, X a proteiny C a S) plnou hodnotu a neaktivují proces srážení.

• antagonisté vitaminu K - cesta podání

Acenokumarol i warfarin jsou léky, které se podávají perorálně.

• antagonisté vitaminu K - hlavní rozdíly mezi acenokumarolem a warfarinem

Mezi základní rozdíly mezi acenokumarolem a warfarinem patří doba, po které léky dosáhnou maximální koncentrace v krvi (acenokumarol 2-3h, warfarin 1,5h) a jejich biologický poločas (acenokumarol 8-10h, warfarin 36- 42h).

• antagonisté vitaminu K - indikace k podání

Antagonisté vitaminu K jsou základními léky užívanými profylakticky u pacientů se zvýšenou predispozicí k rozvoji tromboembolie, trpících fibrilací síní (profylaxe arteriální embolie), s implantovanými umělými srdečními chlopněmi a také jako sekundární prevence infarktu myokardu.

Při léčbě tromboembolických stavů je však pacientům zpočátku podáván heparin kvůli rychlému nástupu účinku a antagonisté vitaminu K se používají až po několika dnech jako pokračování léčby.

• antagonisté vitaminu K - monitorování parametrů srážení krve

Velmi důležité jsou časté krevní laboratorní testy a sledování koagulačních parametrů (přesně protrombinový čas (PT) vyjádřený jako INR, mezinárodní normalizovaný poměr).(INR, mezinárodní normalizovaný poměr).

Výběr správné dávky léku není jednoduchý úkol a vyžaduje individuální přístup ke každému pacientovi

V závislosti na zdravotním stavu a klinické situaci pacienta je doporučená hodnota INR v prevenci a léčbě trombotických onemocnění 2-3.

Udržování vyšší hodnoty INR (v rozmezí 2,5-3,5) se doporučuje u pacientů s rizikovými faktory pro trombózu (např. s implantovanými umělými srdečními chlopněmi).

Je třeba také poznamenat, že účinek warfarinu je modifikován řadou léků a potravin. Pak je nutná změna dávkování léku, časté sledování laboratorních parametrů a pečlivé sledování času srážení krve

Mezi látky, které nemění účinek warfarinu, patří paracetamol, ethanol, benzodiazepiny, opioidy a většina antibiotik.

FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ PROTROMBINOVÝ ČAS (tj. zesilující antikoagulační účinek warfarinu, čímž prodlužují dobu srážení krve a zvyšují riziko krvácení)	FAKTORY OVLIVŇUJÍCÍ ZKRACUJÍCÍ PROTROMBINOVÝ ČAS (tj. snižují antikoagulační účinek warfarinu, čímž zkracují dobu srážení krve)
Amiodaron	Barbituráty
Diltiazem	Carbamazepina
Klofibrat	Cholestyramin
Metronidazol	Rifampicin
Ciprofloxacin	Rybavirin
Erythromycin	Mesalazin
Flukonazol	Diuretika (např. chlorthalidon, spironolakton)
Disulfiram	Vitamin K
Fenytoin	Perorální antikoncepce
Omeprazol
Anabolické steroidy

• antagonisté vitaminu K - vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících antagonisty vitaminu K patří krvácení, alergické reakce, gastrointestinální potíže, nekróza kůže, ischemická srdeční nekróza, syndrom purpurových nohou, vypadávání vlasů a priapismus (tj. prodloužená, bolestivá erekce penisu).

Stojí za připomenutí, že jak warfarin, tak acenokumarol by za žádných okolností neměly užívat těhotné ženy, protože vykazují teratogenní účinky. Jedná se o léky, které procházejí placentou a mohou způsobit krvácení u plodu a také vážné vrozené vady související se stavbou kostí dítěte!

• antagonistévitamín K – předávkování

V případě užití příliš velkého množství léku bez krvácení obvykle stačí snížit dávku léku nebo jej dočasně vysadit

V případě krvácení je však třeba přerušit nejen užívání přípravku, ale někdy i perorální nebo intravenózní podávání přípravků s vitaminem K, čerstvě zmrazenou plazmu (bohatou na krevní koagulační faktory), protrombinový komplex koncentráty nebo rekombinantní koagulační faktor VIIa

2.Léky nepřímo inhibující aktivitu trombinu

Antikoagulancia, která inhibují aktivitu trombinu, zahrnují nefrakcionovaný heparin, hepariny s nízkou molekulovou hmotností a fondaparinux.

A) Nefrakcionovaný heparin

• Nefrakcionovaný heparin - mechanismus účinku

Heparin je lék, který působí zvýšením účinku antitrombinu (je to přirozený inhibitor koagulace, který inaktivuje trombin a koagulační faktor Xa). Společně tvoří heparin-antitrombinový komplex, který nejen neutralizuje prokoagulační účinek trombinu, ale i další koagulační faktory (faktor IXa, Xa, XIa a XIIa).

• nefrakcionovaný heparin - cesta podání

Heparin se podává subkutánně, intravenózně nebo topicky (ve formě mastí, gelů a krémů). Kvůli riziku hematomu se nesmí podávat intramuskulárně.

• nefrakcionovaný heparin - monitorování parametrů krevní koagulace

Antikoagulační účinek heparinu je hodnocen na základě výsledků laboratorních krevních testů, konkrétně aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT).

Dávku léku volí lékař individuálně pro každého pacienta a v závislosti na jeho klinickém stavu. Referenční hodnoty APTT u pacientů užívajících heparin by měly být v rozmezí 1,5-2,5.

• nefrakcionovaný heparin - indikace

Pro svůj silný antikoagulační účinek se nefrakcionovaný heparin používá k prevenci tvorby krevních sraženin v tepnách a žilách při substituční krevní transfuzi nebo plazmaferéze, při dialyzační terapii umělých ledvin, u pacientů podstupujících perkutánní koronární intervence (PCI). perkutánní koronární intervence), stejně jako v akutní fázi infarktu myokardu

Heparin ve formě mastí a krémů se používá k lokální aplikaci při tromboflebitidáchpovrchové, při léčbě křečových žil dolních končetin a poranění měkkých tkání

• nefrakcionovaný heparin – vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících nefrakcionovaný heparin patří krvácení, alergické reakce, vypadávání vlasů (a dokonce reverzibilní alopecie), kožní nekróza a osteoporóza. Jedním z vedlejších účinků nefrakcionovaného heparinu je heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT), existují dva typy onemocnění:

• HIT typu 1 je diagnostikována u přibližně 15 % pacientů užívajících heparin. Vzniká během prvních 2-4 dnů užívání a je nejčastěji spojena s mírným poklesem množství trombocytů v krvi (méně než 25 %). V takovém případě není nutné vysazovat antikoagulační léčbu heparinem a počet krevních destiček se spontánně vrátí do normálu. Neexistují žádné klinické následky.
• HIT typu 2 je diagnostikován přibližně u 3 % pacientů užívajících heparin a obvykle se rozvine po 4–10 dnech jeho užívání. Onemocnění je způsobeno protilátkami proti faktoru uvolňovanému z krevních destiček. Agregáty krevních destiček, které se tvoří, jsou rychle odstraněny z krve, což vede k přechodné trombocytopenii. HIT typu 2 je naopak spojena se zvýšeným rizikem žilní nebo arteriální trombózy v důsledku zvýšené tvorby trombinu. Tyto následky se vyvinou až u 30–75 % pacientů s HIT!

Z tohoto důvodu by všichni pacienti užívající heparin měli mít časté monitorování počtu trombocytů (nebo krevních destiček). V případě HIT je třeba okamžitě ukončit podávání nefrakcionovaného heparinu a zahájit antikoagulancia, jejichž mechanismem účinku je přímo neutralizovat trombin

• nefrakcionovaný heparin - kontraindikace

Nefrakcionovaný heparin by se neměl používat u pacientů se známou postheparinovou trombocytopenií (HIT), přecitlivělostí na léky, aktivním krvácením, poruchami srážlivosti krve (hemofilie, těžká trombocytopenie, purpura), těžkou hypertenzí, intrakraniálním hematomem, infekční endokarditidou, aktivní tuberkulóza, gastrointestinální onemocnění s rizikem krvácení (zejména peptické vředy žaludku a dvanáctníku).

Nefrakcionovaný heparin by neměl být podáván lidem s renální nebo jaterní insuficiencí, stejně jako těhotným ženám, pokud to není jasně indikováno a zdravotní stav pacienta to dovoluje

Lidé, kteří užívají heparin a nedávno podstoupili operaci, by měli být ostražití a často kontrolovat dobu srážlivostioperace (zejména centrálního nervového systému) nebo zraku, biopsie orgánů a také lumbální punkce.

• nefrakcionovaný heparin – předávkování

V případě nadměrného požití léku a krvácení je třeba užívání přípravku přerušit a pacientovi podat specifického nefrakcionovaného antagonistu heparinu, tj. protaminsulfátu. Spojuje se s heparinem a vytváří komplex, který postrádá antikoagulační aktivitu.

B) Hepariny s nízkou molekulovou hmotností

Nízkomolekulární hepariny patří mezi léky inhibující srážení krve, které působí neutralizací faktoru Xa. Mezi nimi jsou enoxaparin, nadroparin a d alteparin.

• Hepariny s nízkou molekulovou hmotností - mechanismus účinku

Nízkomolekulární hepariny vykazují podobný mechanismus účinku jako nefrakcionovaný heparin, tj. vážou se na molekulu antitrombinu, ale mnohem silněji inhibují faktor Xa a méně inaktivují trombin. Kromě toho mají nízkomolekulární hepariny delší trvání účinku než nízkomolekulární hepariny.

• Hepariny s nízkou molekulovou hmotností - cesta podání

Hepariny s nízkou molekulovou hmotností se podávají subkutánně

• Nízkomolekulární hepariny - monitorování parametrů krevní koagulace

V případě použití nízkomolekulárních heparinů u pacientů s normální funkcí ledvin není nutná kontrola parametrů krevní srážlivosti ani úprava dávkování (s výjimkou pacientů s renální insuficiencí, obézních lidí s BMI nad 35 kg / m² a těhotné ženy).

• Hepariny s nízkou molekulovou hmotností – vedlejší účinky

Komplikace pozorované u pacientů užívajících nízkomolekulární heparin zahrnují krvácení, trombocytopenii a osteoporózu.

• Nízkomolekulární hepariny - kontraindikace

Nízkomolekulární hepariny by měly být používány s opatrností u pacientů s diagnostikovanou renální insuficiencí au obézních lidí, jejichž tělesná hmotnost přesahuje 150 kg, protože dávka léku je stanovena na kilogram tělesné hmotnosti pacienta.

• Hepariny s nízkou molekulovou hmotností – předávkování

Stojí za zmínku, že na rozdíl od nefrakcionovaného heparinu nejsou nízkomolekulární hepariny účinně a úplně inaktivovány protaminem.

C) Fondaparinux

• Fondaparinux - mechanismus účinku

Fondaparinux je lék, který má podobný mechanismus účinku jako nízkomolekulární heparin.Váže se silně a specificky na antitrombin, což vede k účinné inaktivaci faktoru Xa.

• Fondaparinux - způsob podání

Fondaparinux se podává subkutánně jednou denně.

• Fondaparinux - indikace

Fondaparinux se používá hlavně k prevenci žilní trombózy u lidí podstupujících ortopedické operace (např. endoprotéza kyčelního nebo kolenního kloubu), prevenci a léčbě žilního tromboembolismu a v průběhu infarktu myokardu.

• Fondaparinux – předávkování

V současné době bohužel není k dispozici žádná látka neutralizující fondaparinux, protamin sulfát neinhibuje jeho antikoagulační vlastnosti.

3. Orální přímé inhibitory faktoru Xa

A) Rywaroksaban

Rivaroxaban je relativně nový lék na farmaceutickém trhu.

• Rivaroksaban - mechanismus účinku

Mechanismus účinku rivaroxabanu je založen na přímé neutralizaci koagulačního faktoru Xa, molekula léčiva se naváže na aktivní místo faktoru Xa a tím jej inaktivuje

Inhibicí aktivity faktoru Xa zabraňují tvorbě trombinu, a tím vzniku krevní sraženiny (nutno zdůraznit, že neinhibují již vytvořený a aktivní trombin). Za zmínku také stojí, že se vyznačuje rychlým nástupem a koncem účinku.

• Rywaroksaban - cesta podání

Za zmínku stojí, že se jedná o první perorálně podávaný inhibitor faktoru Xa, díky čemuž je jeho použití pro pacienta velmi pohodlné, bohužel je však spojeno s vysokou cenou léku.

• Rivaroxaban - monitorování parametrů srážení krve

Pokud je rivaroxaban používán v doporučených dávkách u pacientů s normální funkcí ledvin, není nutné monitorování parametrů krevní srážlivosti ani úprava dávky. U lidí s diagnózou renální insuficience je nutná úprava dávkování.

• Rywaroksaban - indikace

Rivaroxaban se používá u pacientů k prevenci žilního tromboembolismu a jeho život ohrožujících komplikací (zejména u osob podstupujících velkou ortopedickou operaci – náhradu kyčelního nebo kolenního kloubu) a také u osob s diagnózou fibrilace síní. V této situaci snižuje riziko mrtvice, plicní embolie a hluboké žilní trombózy.

• Rivaroxaban - vedlejší účinky

Mezi vedlejšími účinky rivaroxabanu vyniká únava a pocitdušnost, bledá kůže, nevolnost a zvýšené jaterní transaminázy. Stojí za zmínku, že krvácení není častou komplikací pozorovanou u pacientů užívajících rivaroxaban, ale riziko jeho výskytu se významně zvyšuje při současném užívání jiných léků, např. nesteroidních protizánětlivých léků.

• Rivaroksaban - předávkování

V současné době bohužel není k dispozici žádná látka, která by potlačovala účinky rivaroxabanu a dalších perorálních inhibitorů faktoru Xa.

B) Apiksaban

Lék podobný rivaroxabanu.

4. Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu

Přímé inhibitory trombinu zahrnují hirudin, rekombinantní hirudiny (lepirudin a disrudin) a syntetické analogy (bivalirudin a argatroban).

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - mechanismus účinku

Působení přímých inhibitorů trombinu je založeno na vazbě na aktivní místo trombinu, takže tvoří komplex (nepůsobí prostřednictvím antitrombinu jako frakcionovaný heparin nebo nízkomolekulární hepariny). Vázaný trombin ztrácí své antikoagulační vlastnosti, protože se nemůže vázat na fibrinogen.

• Léky přímo inhibující aktivitu trombinu - cesta podání

Cesta podání přímých inhibitorů trombinu se liší v závislosti na aktivní složce léčiva. Lepirudin a bivalirudin se užívají pouze parenterálně, zatímco dabigatran se užívá perorálně.

• Léky přímo inhibující aktivitu trombinu - monitorování parametrů srážení krve

Antikoagulační účinek hirudinu a jeho analogů je hodnocen na základě výsledků krevních laboratorních testů, konkrétně aktivovaného parciálního tromboplastinového času (APTT). Dávku léku volí lékař individuálně pro každého pacienta a v závislosti na jeho klinickém stavu. Za zmínku stojí, že dabigatran nevyžaduje sledování parametrů krevní srážlivosti, proto je jeho použití pro pacienty pohodlné a komfortní

• Léky přímo inhibující aktivitu trombinu - indikace

Přímé inhibitory trombinu, zejména argatroban, se používají v léčbě heparinové trombocytopenie (HIT). V intervenční kardiologii jsou to antikoagulační terapie při perkutánních koronárních intervencích (PCI). Dabigatran je navíc doporučovaným lékem, který snižuje riziko VTE a jejího život ohrožujícího onemocnění.komplikace. Měli by jej používat také pacienti s fibrilací síní k prevenci ischemické cévní mozkové příhody a systémové embolie.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu – vedlejší účinky

Mezi komplikace pozorované u pacientů užívajících přímé inhibitory trombinu patří především krvácení (zejména z gastrointestinálního traktu) a také život ohrožující anafylaktické reakce (hlavně po lepirudinu). Léky z této skupiny by neměly užívat těhotné a kojící ženy.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - kontraindikace

Lepirudin by měl být používán s opatrností u pacientů s diagnostikovanou renální insuficiencí, stejně jako u lidí, kteří jej užívali již dříve. Bylo prokázáno, že přibližně u poloviny pacientů, kteří dostávají lepirudin intravenózně, se vyvinou protilátky proti komplexu lepirudin-trombin, což může zvýšit antikoagulační účinek.

Stojí za zmínku, že onemocnění ledvin nevyžadují změnu dávkování argatrobanu, ale neměl by být používán u lidí s jaterní insuficiencí.

Dabigatran je lék vylučovaný ledvinami, proto by měl lékař u pacientů s poruchou funkce ledvin pamatovat na opatrnost a měnit dávkování na základě laboratorních výsledků krve (lékař bere v úvahu hodnoty kreatininu clearance a GFR). Dabigatran je kontraindikován při renální nebo jaterní insuficienci.

• Léky, které přímo inhibují aktivitu trombinu - předávkování

Bohužel v současné době není k dispozici žádný účinný prostředek, který by neutralizoval účinky přímých inhibitorů trombinu.

Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!