- Terminální novotvary vaječníků
- Germinální nádory varlat
- Primární zárodečné novotvary centrálního nervového systému
Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!
Nádory ze zárodečných buněk (GCT) se mohou vyskytovat jak u žen, tak u mužů. Jaké jsou rizikové faktory a příčiny zárodečného nádoru? Jaké jsou typy nádorů ze zárodečných buněk? Jak probíhá jejich léčba?
Nádory ze zárodečných buněk( tumor ze zárodečných buněk (GCT) se vyskytuje u žen i mužů a vyskytuje se také u dětí.
Terminální novotvary vaječníků
Terminální nádory vaječníků tvoří přibližně 20–30 % všech nádorů vaječníků. Vznikají z multipotentních zárodečných buněk, které kolonizují embryonální gonády, nebo ze somatických kmenových buněk přítomných ve vaječnících. Rozlišují se na zralé, embryonální a extraembryonální tkáně.
Vyskytují se častěji u dětí a mladých žen, a co víc - čím mladší je věk, ve kterém se nádor objeví, tím je pravděpodobnější, že se stane maligním. U dívek a dospívajících tvoří 70 % nádorů vaječníků germinální nádory – téměř 67 % z nich je maligních.
Naštěstí je většina germinálních nádorů zcela léčitelná kvůli jejich vysoké chemo- a radiosenzitivitě. Je zajímavé, že nejčastějším germinálním nádorem vaječníků je cystický teratom.
Mezi zárodečné novotvary vaječníků patří:
- Bakterie (dysgerminom)
- tumor žloutkového váčku / tumor endodermálního sinu
- rakovina zárodečných buněk (carcinoma embryonale)
- choriokarcinom
- teratom:
- nezralý
- zralý
- pevný
- cystický
- svobodný
- smíšené germinální nádory
Obvykle jsou zárodečné nádory u mladších žen z hlediska histologie homogenní, zatímco u starších žen je pravděpodobnější, že mají smíšené nádory s horší prognózou.
Zde stojí za zmínku, že nejsou známy ani rizikové faktory pro vznik nádorů ze zárodečných buněk, ani faktory chránící před vznikem těchto nádorů
Vzhledem k velmi rychlému růstu germinálních nádorů je jejich přítomnost spojena se silnou bolestí a peritoneálními příznaky.
Může také souviset se stočením nebo prasknutím nádoru, které je často doprovázenokrvácení do peritoneální dutiny
Nějaká volná tekutina je také v peritoneální (ascites) nebo pleurální dutině.
Pozdní příznaky zahrnují:
- zvětšení břicha
- nadýmání
- zažívací a močové problémy
- krvácení z genitálií
Pak se může objevit:
- slabost
- zhubnout
- plýtvání (kachexie)
Zajímavé je, že germinální nádory u dívek před pubertou, jejichž velikost přesahuje 2 cm, by měly být vyšetřeny histopatologicky provedením laparotomie.
V takové situaci je také užitečné před operací otestovat karyotyp, protože v případě diagnózy gonadální dysgeneze se doporučuje odstranění druhého, dysgenetického vaječníku
- Rozrodczak (dysgerminom)
Nádor ze zárodečných buněk je histologicky nerozeznatelný od seminomu, který se vyskytuje u mužů, s vysokou zářivostí a složený ze zárodečných buněk. Tento nádor rychle roste, stává se velkým (více než 10 cm), má váček a je ve většině případů jednostranný.
Je zajímavé, že je to jediná terminální rakovina vaječníků, která se může vyvinout na obou stranách. Navíc je to nejčastější zhoubný nádor vaječníku u těhotných žen.
Léčba zahrnuje excizi tumoru s jednostranným přívěskem a komplementární chemoterapii
Kromě toho je nutné odebrat bioptické vzorky z druhého vaječníku na peroperační vyšetření
Relapsy jsou pozorovány zřídka. Stávají se častějšími, čím pokročilejší byl původně nádor.
Až 95 % pacientů přežije 5 let, bez ohledu na rozsah operace.
Zde stojí za zmínku, že následující nepříznivé prognostické faktory jsou:
- raný věk pacienta při vzniku nádoru (do 20 let)
- velikost nádoru větší než 10 cm
- jeho vysoká histologická agresivita (anaplazie, četné mitózy)
- Nádor žloutkového váčku / tumor sinus endodermalis
Nádor žloutkového váčku je maligní epiteliální nádor, který pochází z primárního žloutkového váčku. Je to druhý nejčastější nádor zárodečné linie.
Průměrný věk propuknutí této rakoviny je 18 let a 1/3 nemocných dívek je před pubertou.
Tento nádor roste velmi rychle, zvětšuje se (přibližně 15 cm) a vyvíjí se jednostranně. Navíc je pevný, křehký a má tenkou kabelku.
Jehocharakteristickým znakem je uvolňování alfa-fetoproteinu, což je specifický a citlivý marker pro monitorování léčby. Navíc sérová hladina pacientů vykazuje zvýšenou hladinu nádorového markeru CA125.
Léčba zahrnuje jednostrannou salpingooforektomii (excize tumoru spolu s vaječníkem a vejcovodem) s adjuvantní chemoterapií
Pacienti s nádory stadia I a II jsou zcela vyléčeni a relapsy jsou velmi vzácné.
Nakonec stojí za zmínku, že pacientky mohou otěhotnět po jednom roce sledování po ukončení chemoterapie.
- Embryonální rakovina (carcinoma embryonale)
Embryonální karcinom je velmi vzácný nádor ze zárodečných buněk vaječníku, který roste do velmi velkých rozměrů (průměrný průměr je 17 cm) a může vylučovat alfa-fetoprotein, choriový gonadotropin a estrogeny.
Vyskytuje se u dívek před pubertou au mladých žen – průměrný věk nástupu je 14 let.
Příznaky, léčba a prognóza této rakoviny jsou podobné jako u rakoviny žloutkového váčku.
Při diagnóze má 40 % pacientů peritoneální metastázy. Je třeba zmínit, že zavedení vícelékové chemoterapie významně zlepšilo přežití.
- Choriokarcinom
Choriový epiteliom je vzácný, velmi agresivní novotvar vaječníku. Extrémně rychle metastázuje krevním řečištěm do plic, jater, kostí, centrálního nervového systému a dalších orgánů – v době diagnózy nádoru jsou metastázy již klinicky přítomny
Tento nádor je obvykle součástí smíšených germinálních nádorů a produkuje choriový gonadotropin. Jeho přítomnost v krvi usnadňuje diagnostiku onemocnění a sledování odpovědi na léčbu.
Léčba využívá režimy chemoterapie jako u choriové rakoviny související s těhotenstvím. Prognóza tohoto novotvaru je nepříznivá – většina pacientů umírá krátce po zahájení léčby
- Teratoma
Teratomy tvoří pouze 1 % všech maligních novotvarů vaječníků a jejich struktura zahrnuje buňky a tkáně, které pocházejí z více než jedné zárodečné vrstvy.
Zajímavé je, že se jedná o rakoviny, které se obvykle vyskytují jednostranně. Lze je rozdělit na zralé teratomy, nezralé teratomy, maligní teratomy a monocelulární teratomy
Vzhledem k tomu, že tyto nádory jsou méně citlivé na chemoterapii, je velmi důležitékompletní odstranění všech neoplastických lézí
Je známo, že u pacientů, kteří podstoupili neúplnou resekci, je 5leté přežití pouze 50 %. Typicky je relaps pozorován do 2 let po odstranění nádoru.
Zralé teratomy jsou benigní léze a patří mezi nejčastější rakoviny vaječníků. Ložiska maligní transformace v nich lze nalézt velmi zřídka
Nejběžnější formou zralého teratomu je dermální cysta, která se vyskytuje bilaterálně v přibližně 8-15 % případů
Nezralé teratomy tvoří 20 % všech embryonálních nádorů vaječníků a skládají se z prvků, které připomínají embryonální tkáně. Navíc je běžné, že prvky nezralého teratomu jsou smíšenou složkou germinálních nádorů.
Nezralé teratomy se obvykle vyskytují jednostranně u dívek a mladých žen.
Při léčbě dívek a dospívajících se využívá excize apendixu a všech nádorových ložisek. U žen, které dokončily reprodukci, je však vhodné provést hysterektomii (excizi dělohy) s přívěsky
Prognóza závisí do značné míry na poměru mezi zralými a nezralými tkáněmi.
Teratomy s maligní transformací se obvykle vyskytují u žen starších 40 let. Na jejich přítomnost je podezření, když histopatologické vyšetření stěny cysty odhalí přítomnost pevných nodulárních hrudek, nekrózy a krvácení.
Mezi nejčastější monolitické teratomy patří ovariální struma (struma ovarii) a karcinoidní karcinoid
Někdy existují nádory složené z těchto dvou prvků.
Ovariální struma je nádor, který se strukturou podobá zralé štítné žláze a ve kterém se mohou vyskytovat léze typické pro štítnou žlázu, např. zánět nebo nodulární hyperplazie štítné žlázy.
Karcinoid ve vaječníku může být buď metastatický nádor, primární nádor, který je součástí zralého teratomu, nebo primární ovariální karcinoid – pak je obvykle benigní
- Nádory se smíšenými zárodky
Smíšené zárodečné nádory se skládají alespoň ze dvou výše popsaných novotvarů
Nejběžnější kombinace je rakovina žloutkového váčku s karcinomem ze zárodečných buněk. Léčba zahrnuje excizi nádoru a chemoterapii.
Prognóza smíšených germinálních nádorů je obvykle dobrá.
Germinální nádory varlat
Testikulární germinální novotvary jsou novotvary vznikající z buněk spermotvorného epitelu semenných tubulů (epitelreprodukční).
Tyto buňky jsou multipotenciální – to znamená, že se mohou diferencovat na zralé, embryonální a extraembryonální tkáně.
Tvoří asi 90-95 % testikulárních nádorů a lze je rozdělit na seminomy - tvoří asi 1/3 germinálních nádorů a neseminomatózní nádory - tvoří asi 1/2 germinálních nádorů.
Testikulární germinální tumory jsou velmi zhoubné, metastazují časně a vyskytují se u mladých mužů
Je zajímavé, že mezi 15. a 34. rokem jsou tyto nádory nejčastějšími rakovinami u mužů.
Jejich vrcholný výskyt připadá na 30. rok života.
Nejvyšší výskyt je pozorován v Dánsku, Švýcarsku a Spojených státech a nejnižší v Japonsku.
Germinální nádory varlat se dělí následovně (dělení podle Světové zdravotnické organizace WHO):
1. Prekurzorová léze – intratubulární neoplazie zárodečných buněk
2. Histologicky homogenní nádory
a) seminom
b) semoma (seminoma spermatocyticum)
c) carcinoma embryonale
d) novotvar žloutkového váčku (nádor žloutkového váčku) )
e) choriokarcinom
f) teratom
- zralý
- nezralý
- s transformací škodlivý
3. Histologicky heterogenní nádory - jedná se o smíšené formy nádorů z reprodukčního epitelu
Zajímavé je, že asi 40 % germinálních nádorů se skládá z jednoho histologického typu a zbytek je směsí různých histologických typů.
Posledně jmenované nejčastěji zahrnují teratom, karcinom ze zárodečných buněk, choriový epiteliom a tumor žloutkového váčku
Embryonální karcinomy a teratomy se vyskytují u mladých lidí (mezi 20. a 30. rokem věku), seminomy u mírně starších lidí (po 40. roce věku) a spermatocytární seminomy ještě později (po 50. roce věku).
Nejpravděpodobnější zárodečné novotvary varlat vznikají neoplastickou transformací buněk spermotvorného epitelu semenných tubulů. Poté tzv intrakubulární neoplazie reprodukčních buněk
Nejdůležitější rizikové faktory jsou
- genetické faktory
- testikulární dysgeneze
- kryptorchismus
- dříve diagnostikovaný nádor varlat
Pacienti navštěvují lékaře, když mají nebolestivý nádor, kvůli bolesti a otoku varlete nebo kvůli symptomům souvisejícím s metastázami.
Metastázy se nejčastěji nacházejí v retroperitoneálních peraortálních a mediastinálních lymfatických uzlinách, ale také v plicích, játrech a centrálním nervovém systému
CoJe zajímavé, že histologický obraz metastáz se může lišit od primárního místa.
Takový jev lze často pozorovat v případě chemoterapie smíšených germinálních nádorů. Stává se, že metastázy zahrnují část nádoru, která je rezistentní na léčbu.
Seminomy, na rozdíl od neseminomů, jsou velmi citlivé na radioterapii a poskytují pacientům lepší prognózu. Velmi často zůstává seminom po dlouhou dobu uzavřen ve varlatech a poté metastázuje do lymfatických uzlin, zatímco neseminomové nádory také metastazují krevními cévami.
Germinální nádory produkují biomarkery. Jsou to polypeptidové hormony a enzymy, které se vylučují do krevního řečiště, jako je například AFP, hCG a LDH. Používají se jak k diagnostice těchto nádorů, tak ke sledování odpovědi na terapii. Koncentrace těchto markerů v krevním séru po léčbě klesá a zvyšuje se s lokální recidivou nebo přítomností metastáz.
Léčba a prognóza závisí na klinickém stadiu onemocnění a histologickém typu nádoru. Obvykle se používá chirurgická léčba nádoru (excize) s následnou chemoterapií nebo radioterapií.
- Nasieniak (seminom)
Seminom je nejběžnějším germinálním nádorem varlete a tvoří přibližně 50 % všech takových nádorů. Obvykle se vyskytuje kolem 40 let a je extrémně vzácný před pubertou.
Pacientky navštěvují lékaře s nebolestivým nádorem varlat a někdy s gynekomastií, která je spojena se zvýšenou hladinou hCG (choriový gonadotropin).
Rakovina zůstává po dlouhou dobu uzavřena ve varlatech, proto pouze asi 30 % pacientů má při diagnóze metastázy.
Při léčbě tohoto nádoru se používá orchidektomie (excize varlete) a radioterapie, na kterou je velmi citlivý
Zajímavé je, že nádor vaječníků se stejnou histologickou strukturou se nazývá zárodečná buňka (dysgerminom).
- Spermatocytární seminom (seminoma spermatocyticum)
Spermatocytární seminom je rakovina s dobrou prognózou, která se obvykle vyskytuje po 65. roce věku.
Roste pomalu a sotva se vzpamatuje. Navíc nesouvisí s kryptorchismem a není součástí histologicky heterogenních nádorů.
K léčbě se používá pouze orchidektomie. Není vhodné používat radioterapii nebo chemoterapii.
- Embryonální rakovina (carcinoma embryonale)
Embryonální rakovina je poměrně vzácný maligní nádor, který se velmi často vyskytuje jako součást smíšených nádorů.
Nejčastěji se vyskytuje mezi 20. a 35. rokem anevyskytuje se před pubertou.
Pacientky navštěvují svého lékaře s nádorem varlat a někdy s gynekomastií. Léčba zahrnuje orchiektomii a chemoterapii.
- Nádor žloutkového váčku / tumor sinus endodermalis
Žloutkový novotvar je maligní novotvar, jehož buňky se diferencují do struktur žloutkového váčku
Zajímavé je, že se jedná o nejčastější zhoubný nádor varlat u novorozenců a dětí - může se objevit od narození do 8 let.
Novotvar čistého žloutkového váčku je typický pro děti a pro dospělé - jako součást neseminomových germinálních nádorů
Přibližně 80–90 % dětí navštěvuje lékaře s nebolestivým nádorem varlat a 5letá míra přežití je kolem 91 %.
Charakteristickým znakem tohoto novotvaru je zvýšená hladina AFP v krevním séru.
- Choriokarcinom
Choriový epiteliom je extrémně maligní nádor varlete, který se diferencuje na extraembryonální tkáně, jako je cytotrofoblast a syncytiotrofoblast. Má mnohem horší prognózu ve srovnání s jinými germinálními nádory.
Obvykle se vyskytuje ve věku 20 až 40 let, ale nikdy před pubertou. Obvykle je součástí smíšených germinálních nádorů.
Zde stojí za zmínku, že se může vyskytovat také v děloze, vaječníku a retroperitoneálním prostoru.
Varle obvykle zůstává nezměněno, někdy může být hmatná bulka a někdy je nádor viditelný pouze na ultrazvuku
Pacienti obvykle mají příznaky související s přítomností metastáz v centrálním nervovém systému, plicích nebo játrech
Laboratorní testy ukazují velmi vysokou hladinu hCG v krevním séru - může přispívat k rozvoji gynekomastie
Chemoterapie se používá při léčbě.
- Teratoma
Teratomy jsou zárodečné nádory, které se skládají z buněk a tkání pocházejících z více než jedné zárodečné vrstvy. V závislosti na histologické struktuře mohou být benigní i maligní.
U novorozenců a dětí jsou druhými nejčastějšími zárodečnými nádory varlat a jsou obvykle histologicky homogenní - průměrný věk nádoru je kolem 20 měsíců
U dospělých jsou však součástí histologicky heterogenních germinálních nádorů. Navíc mohou naznačovat přítomnost vrozených poruchvývoj.
Zralý teratom se skládá z buněk a tkání ekto-, mezo- a endodermálního původu, jako jsou vlákna hladkého svalstva, bronchiální epitel, střevní epitel, nervové kmeny, chrupavka, zuby, gliální tkáň a mnoho dalších, které leží v pojivové tkáni.
U dětí jde o nezhoubný novotvar s dobrou prognózou
U dospělých je prognóza nejistá, hlavně kvůli možné přítomnosti nezralých nebo maligních lézí
Nezralý teratom se skládá z nezralých tkání, jako jsou embryonální glandulární trubice, blastém nebo neuroepitel.
Na druhou stranu se občasná kožní cysta jeví jako cysta naplněná nažloutlými mastnými hmotami, často s chloupky.
Primární zárodečné novotvary centrálního nervového systému
Zárodečné novotvary mimo vaječníky a varlata mohou být také přítomny, ale vzácně, v centrálním nervovém systému. Jejich výskyt je typický pro děti a dospívající.
Jsou umístěny podél střední čáry - nejčastěji kolem III. komory, epifýzy a supraselární oblasti
Patří sem:
- zárodečná plazma (germinom)
- rakovina embrya (carcinoma embryonale)
- nádor ze žloutkového váčku
- choriokarcinom
- teratomy - zralé, nezralé a s maligní transformací
V diagnostice těchto nádorů se používají zobrazovací vyšetření (počítačová tomografie, magnetická rezonance) a vyšetření mozkomíšního moku na přítomnost alfa-fetoproteinu, choriového gonadotropinu a placentární alkalické fosfatázy (PLAP).