Když mluvíme o poruchách srdečního rytmu, obvykle máme na mysli nejrůznější arytmie. O srdečním bloku však slýcháme poměrně často. Co je to srdeční blok, jak ho poznáte a léčíte? Mluvíme o tom s dr. hab. n. med. Maciej Sterliński z Oddělení poruch srdečního rytmu, Kardiologický ústav v Aninu
- Když slyšíme "srdeční blok", vybaví se nám, že srdce blokuje, ale co přesně je tento srdeční blok?
Blokáda srdce a blokáda srdce jsou velmi časté pojmy.
- No, začněme profesionálně, lékařsky od začátku.
Začal bych opravdu od začátku, tedy krátkým představením stavby srdce a popisem, jak se objevuje a šíří stimulace srdce ke stažení. Srdce se skládá ze dvou síní a dvou komor, oddělených chlopněmi. Každá komora také prostřednictvím dvou chlopní pumpuje krev do oběhu v těle a v plicích. Aby se srdeční sval rytmicky stahoval, potřebuje k práci sekvenční signál. Tuto funkci plní speciální skupina buněk tvořících vzruch-vodivý systém. Přirozeným kardiostimulátorem je sinoatriální uzel, umístěný na stěně pravé síně, odkud je veden vzruch do velmi důležité oblasti zvané atrioventrikulární uzel, nacházející se na přechodu síní a komor. Odtud imps sleduje postupné cesty, nazývané větve jeho svazku (levá a pravá), k postupným vláknům, která rozdělují imps přes komorový sval. Proud, který stimuluje srdce, se nazývá elektromechanická vazba. Příroda vytvořila dokonalá řešení, která se člověk snaží napodobit.
- Můžeme pro ilustraci použít srovnání?
Jako obrázkové srovnání můžete použít principy fungování motoru: srdce je čerpadlo, tedy válce s písty. Aby motor běžel hladce, potřebuje zapalovací systém, tedy svazek kabelů, který rozděluje proud s přesností na milisekundy. Tento svazek kabelů je systémem pro vedení podnětů. Pokud selže zapalovací systém, motor ztrácí výkon, běží nepravidelně nebo se vypíná. Toto srovnání také docela dobře platí pro srdeční funkce a poruchy blokování vedení vzruchů v srdci.
- Tak říkajíchovorově srdeční blok, zabýváme se profesionálně blokováním vedení vzruchu srdcem?
Přesně v systému vedení srdečních vzruchů
- Odkud přesně pochází srdeční blok? Jaká je jeho příčina?
Poruchy vedení mohou být získané nebo méně často vrozené, projevující se při narození nebo detekované během života plodu. Existuje také velmi vzácná skupina progresivních poruch vedení, které jsou genetické, a tedy vrozené, ale s věkem se postupně zhoršují. Poslední dvě situace se týkají dětí nebo mládeže, ale jsou naštěstí mnohem vzácnější. Získané poruchy jsou výrazem různých kardiovaskulárních onemocnění nebo stárnutí organismu a tvoří drtivou většinu případů vyšetřovaných kardiology. Z hlediska ohrožení našich pacientů má klíčový význam efektivita atrioventrikulárního uzlu, hlavní „přenosové stanice“ stimulace na komory. Pokud se tam zablokuje signál ke stažení komor, tedy hlavní pumpy, která dopravuje krev do těla, může to mít velmi vážné následky. Naštěstí buňky systému pro vedení podnětů pod uzlem mají svůj vlastní automatismus, který může být formou nouzového napájení, ale tento mechanismus se může rychle opotřebovat.
- Mají kardiologové nějaké rozdělení v závažnosti onemocnění?
Hovoříme zde o „bloku srdce“, mluvíme tedy o různých formách poruch vedení vzruchu, ale zaměřme se na atrioventrikulární uzel. Blokování v tomto uzlu má tři fáze: první (někteří nazývaní prodloužení doby vedení do komor), které zatím nehrozí. Druhý, kdy každý imps generovaný v síních není veden do komor a - v důsledku toho chybí jakákoliv kontrakce srdce. Třetí a nejnebezpečnější - nazývá se totální, když se vedení v uzlu zastaví. Tyto poruchy mohou být záchvatovité nebo trvalé.
- Doprovází vás nějaké příznaky?
Mohou být doprovázeny různou závažností symptomů, včetně ztráty vědomí. Pro nás lékaře je však důležitý i podrobný mechanismus vzniku blokády v uzlině: je to spíše „únavou“ nebo poškozením uzliny. Můžeme to rozlišit na základě EKG, ale to jsou spíše odborné znalosti. Všechny tyto prvky znamenají, že dokážeme vyhodnotit riziko pacienta a v závislosti na stadiu onemocnění jej pečlivě sledovat nebo mu vhodně čelit. Stupně: Druhý a třetí stupeň se nazývají AV bloky vyššího stupně a atnaprostá většina případů vyžaduje urgentní léčbu. Samostatnou formou atrioventrikulární blokády jsou poruchy vedení u lidí s permanentní fibrilací síní. Tito nemocní již nemají možnost sinoatriálním uzlem převzít srdeční rytmus, protože jeho funkce je poněkud „zaseknutá“ nepravidelnou elektrickou aktivitou síní. Vedení do komor se stává nepravidelným – odtud historický název fibrilace síní: úplná arytmie. Při poruše funkce atrioventrikulárního uzlu se srdeční frekvence u těchto pacientů stává stále pravidelnější, ale také se výrazně zpomaluje.
- Je s takovými pacienty zacházeno jinak?
Pro tyto pacienty existují také speciální kritéria pro diagnostiku bloku druhého a třetího stupně. Výskyt jak trvalé fibrilace síní, tak poruch vedení vzruchu koreluje s věkem pacientů; tato problematika je doménou kardiologie u seniorů. Na tomto místě musím zdůraznit, že fibrilace síní je pro svou běžnost v jistém smyslu společenským problémem moderního zdravotnictví a její komplexní léčba – nejen s využitím stimulace, ale i pomocí farmakoterapie či jiných chirurgických techniky, jako je transvaskulární ablace, jsou velmi důležité.
- Říkal jste o starších lidech, jsou zvláště zranitelní?
Poruchy vedení se mohou objevit v kterékoli fázi života, ale v následujících desetiletích života se objevují stále častěji. Starší lidé trpí různými nemocemi oběhové soustavy nebo i lidé s předchozím pocitem zdraví pociťují přirozené „stárnutí“ vzruchově-vodivého systému, který se stává stále méně výkonným. V osmé deváté dekádě života se nejčastěji setkáváme s poruchami vedení u permanentní fibrilace síní. Dodáme-li, že starší lidé jsou zvláště zranitelní vůči následkům zranění a postižení, je snadné pochopit, že pro jejich fungování je zásadní zabránit jim, aby jejich srdce pracovalo příliš pomalu – a následně oslabili nebo omdlévali.
- Takže už víme, co je to srdeční blok, co to je, ale nemůže pacient vědět, že má blokádu srdce?
Pacient málokdy ví, že má jen „blok srdce“. Existují však příznaky, které vás mohou vyzvat, abyste rychle navštívili lékaře nebo nemocnici.
- Co?
Patří mezi ně náhlá slabost, závratě, presynkopa nebo ztráta vědomí. Dostvzácně, ale bohužel může být prvním příznakem i náhlá zástava srdce a zde je důležitá schopnost poskytnout první pomoc. Protože se pohoda a snášenlivost některých chorobných stavů u jednotlivých lidí velmi liší, stává se, že lidé s pokročilé poruchy atrioventrikulárního vedení se cítí celkem dobře nebo připisují lehkou malátnost triviálním příčinám a na své zdraví si nijak zvlášť nestěžují. Pak může být blok diagnostikován náhodně během návštěvy lékaře nebo rutinního EKG testu.
- Jaký je tedy diagnostický postup pro srdeční blokádu?
Každý problém, se kterým informujeme lékaře, vyžaduje shromáždit podrobný rozhovor, tedy informace o tom, na co si pacient stěžuje, čím trpí, jaké léky užívá a jaké je jeho prostředí. Dále je nutné pacienta vyšetřit a předepsat základní laboratorní vyšetření. Poté se rozhoduje o dalším postupu, typickém pro diagnostiku srdečních arytmií, který nejčastěji zahrnuje: EKG, echokardiografii, dlouhodobý Holterův záznam EKG, někdy zátěžový test a také neinvazivní a invazivní diagnostickou kardiostimulaci. Diagnostický postup musí lékař podrobně naplánovat
- Existuje v případě záchvatového bloku situace, kdy se během EKG nebo Holteru nic neděje? Často se pacienti při vyšetření cítí skvěle a pak mají jen záchvaty, ať už jde o srdeční blok, tachykardii nebo bradykardii.
Samozřejmě. To je nejlepší definice záchvatů arytmie a musím říci, že jde často o diagnosticky velmi obtížné případy. Samozřejmě lze doporučit velmi časté testy EKG nebo Holterovy záznamy, ale tento jediný okamžik, kdy dojde k blokádě, nemusíte zachytit. A pacient si nadále stěžuje na závratě nebo mdloby a očekává pomoc.
- Jaké je východisko z této situace?
Implantabilní záznamník arytmie je u těchto pacientů velmi cennou diagnostickou metodou. Jde o malé zařízení velikosti podlouhlého pouzdra, které lze implantovat pod kůži hrudníku téměř ve formě injekce. Takový záznamník může sledovat a zaznamenávat srdeční rytmus několik let; Můžete se k němu také kdykoli vzdáleně připojit a kontrolovat jeho záznamy. Bohužel se zatím nejedná o přístroj hrazený Národním zdravotním fondem, což je škoda. To by u mnoha pacientů v nouzi umožnilo diagnostikovat nejen blokové, ale i různé jiné arytmie. Služby se stávají poměrně běžnou metodoutelemedicína, umožňující vzdálené vyhodnocení EKG specializovanými centry. Existuje také stále více inovativních technologií pro monitorování srdečního rytmu, jako jsou aplikace v chytrých telefonech nebo tričkách s vestavěnými elektrodami a mikroprocesory.
- Po diagnóze, jaké jsou možnosti léčby srdečního bloku?
Obecně lze říci, že na poruchy převodu srdce bohužel neexistují účinné léky, pokud příčinou není reverzibilní onemocnění, které lze léčit kauzálně. Pokud rozpoznáme vyšší stupně blokády: blok druhého a zejména třetího stupně, může být nutné implantovat kardiostimulátor. Typy kardiostimulátorů jsou různé a pro nás - specialisty je úkolem přizpůsobit pacientovi nejvhodnější typ přístroje. V posledních letech dochází k tzv bezdrátové kardiostimulátory - malé kapsle implantované uvnitř srdce, které jsou autonomní elektrodou pro stimulaci, mikroprocesorem a baterií zároveň. Tyto přístroje se stále implantují ve velmi vzácných a přísně definovaných případech, kdy je použití běžného kardiostimulátoru nemožné nebo je spojeno s riziky, ale za pár desítek let se stanou standardem. Výchozím bodem pro takové kardiostimulátory jsou atrioventrikulární bloky. V Polsku již existuje několik center provádějících tyto výkony, včetně Kardiologického ústavu ve Varšavě. Za zmínku také stojí, že v případě pacientů s těžkými formami blokády nemůžeme okamžitě implantovat kardiostimulátor nebo předvídat, že máme co do činění s reverzibilním onemocněním – můžeme využít dočasnou stimulaci. To znamená, že zaveďte tenkou elektrodu do srdce přes žílu nebo nalepte dvě gelové elektrody na hrudník a v případě potřeby použijte externí kardiostimulátor ke stimulaci srdce na nějakou dobu.
- Jak často se implantují kardiostimulátory kvůli srdečním blokádám?
Polsko je jednou z nejpokročilejších zemí v Evropě, pokud jde o dostupnost léčby implantabilními přístroji pro srdeční elektroterapii včetně kardiostimulátorů. Každý, kdo potřebuje kardiostimulátor, si může být jistý, že tato léčba bude poskytnuta rychle. Ročně v Polsku implantujeme přibližně 30 000 kardiostimulátorů, z toho přibližně třetinu tvoří výkony vyplývající z diagnózy atrioventrikulární blokády. Je tedy snadné spočítat, že na jeden milion obyvatel naší země potřebuje kvůli atrioventrikulárnímu bloku asi 250 lidí ročně ochranu kardiostimulátorem.
- Kolik pacientů má srdeční blokády? Tam jsou nějacístatistiky?
Atrioventrikulární blok může být neškodným nálezem na EKG, může se objevit jako fyziologický jev u mladých lidí, zejména ve sportu, a může vyžadovat i léčbu kardiostimulátorem. Dá se předpokládat, že vyšší stupně blokády ročně diagnostikujeme u několika stovek lidí na milion a u těchto lidí uvažujeme o implantaci kardiostimulátoru. Počet lidí s různými formami AV blokády je obtížné přesně odhadnout, ale pravděpodobně je několikanásobně vyšší.
- A na závěr – čemu by měli pacienti věnovat pozornost, než diagnostikují srdeční blok?
Každý, zejména starší, by měl věnovat pozornost příznakům, které jsem zmínil dříve. Jakékoli mdloby, závratě nebo slabost by měly způsobit úzkost. Pak stojí za to jít na kliniku a říct lékaři o svých potížích. Poté se provede minimálně EKG vyšetření a pokud se ukáže jako vhodné, doporučí se další diagnostika. Ztráta vědomí je vždy nebezpečná a pak samozřejmě musíte volat záchranku. AV blokáda vyššího stupně je obvykle indikací pro kardiostimulátor.
- Přesně tak a pacienti s diagnostikovaným onemocněním a implantovanými kardiostimulátory by si měli dávat pozor?
Toto jsou moderní elektronická zařízení, ale pouze zařízení. Měli byste dbát na své zdraví, pečujte také o oblast, kde se kardiostimulátor nachází – vyvarujte se namáhavých pohybů rukou na straně kardiostimulátoru a nepřetěžujte jej. Musíte dodržovat doporučení kardiologů, docházet na pravidelné kontroly a informovat personál, který o pacienty pečuje, o jakémkoli rušivém příznaku. Zejména je třeba reagovat, když se znovu objeví příznaky podobné nebo stejné jako před implantací (ačkoli nemusí vždy souviset se stejnou nemocí). Vzhledem k tomu, že stimulátorem je umělý implantát – cizí těleso, měli bychom si dát pozor i na náhlé zvýšení teploty, zimnici, rušivou slabost a také vzhled kůže nad místem implantace přístroje. Modrá, červená nebo oteklá oblast může naznačovat zánět a měla by být také naléhavě konzultována se svým lékařem.
Text byl napsán u příležitosti workshopu Nové hranice v intervenční kardiologii (NFIC).