Endometrium neboli výstelka dělohy je tkáň, která vystýlá vnitřek ženské dělohy. Jeho struktura a funkce se v následujících fázích menstruačního cyklu periodicky mění. Je to endometrium, které tvoří vrstvu děložní stěny, která se systematicky odlupuje během menstruačního krvácení. Správná funkce endometria je nezbytná pro implantaci embrya po oplodnění a jeho správný vývoj spolu s průběhem těhotenství. Zjistěte, jak vzniká endometrium, jak funguje a jaká onemocnění se v něm mohou vyvinout.

Endometriumje endometrium. Jeho tloušťka se liší nejen s jednotlivými fázemi menstruačního cyklu, ale také s věkem ženy.

Struktura endometria

Děložní stěna se skládá ze tří základních vrstev:

  • pobřišnice, pokrývající celý orgán zvenčí
  • svalnatý, nejtlustší z vrstev, díky kterému je možná kontrakce dělohy
  • hlen, umístěný nejvnitřněji (také známý jako endometrium)

Endometrium, stejně jako ostatní sliznice, je tvořeno epiteliálními buňkami, pojivovou tkání, ale i cévami, nervy a buňkami imunitního systému. Velmi důležitým prvkem jeho stavby jsou žlázy produkující sekrety. Fungování endometria souvisí s jeho rozdělením na dvě vrstvy: základní a funkční

Bazální vrstva endometrialeží hluboko a její struktura je konstantní a během menstruačního cyklu se nemění.

Funkční vrstva endometriaprochází cyklickou rekonstrukcí – střídavým růstem a exfoliaci. Úlohou těchto změn je připravit dělohu na implantaci embrya. Rekonstrukce funkční vrstvy po menstruaci je možná na základě neustále přítomné "základny", tedy bazální vrstvy.

Endometriální cyklus

Endometrium je velmi citlivé na působení ženských pohlavních hormonů: estrogenů a progesteronu. Změny jejich koncentrace v těle během měsíčního cyklu vedou k rekonstrukci endometria.

Periodické změny ve struktuře endometria se nazývají endometriální cyklus. Další fáze tohoto cyklu jsou:

  • fáze proliferace (nebo množení)
  • tajná (tj. sekreční) fáze
  • fáze menstruace (tj. exfoliace)

Od 5. dne po skončení menstruace začnou vaječníky intenzivně produkovat estrogen. Jejich prostřednictvím dochází k systematické rekonstrukci funkční vrstvy endometria, která byla exfoliována během předchozí menstruace

Přibližně 14. den cyklu dochází k ovulaci, což znamená uvolnění vajíčka z folikulu. Tato bublina se pak promění v tzv Žluté tělísko, které produkuje další velmi důležitý hormon - progesteron.

Úkolem progesteronu je připravit děložní sliznici pro implantaci embrya. Díky němu se endometrium stává tlustým a dobře zásobeným krví. Žlázy se rozšiřují a zbývající buňky ukládají živiny.

Pokud není dosaženo oplodnění, cévy, které přivádějí krev do endometria, se stáhnou. Ischemická sliznice odumírá a odlupuje se jako menstruační krvácení. Celý endometriální cyklus pak začíná znovu.

Endometrium během těhotenství

Pokud dojde k oplodnění vajíčka během měsíčního cyklu, stane se správně připravené endometrium implantačním místem embrya. Sliznice dělohy prochází další transformací a nyní se nazývá temporální.

Temporální, a přesněji jedna z jejích vrstev (tzv. temporal basal), je mateřská část placenty. Jeho správné fungování je zajištěno neustálým průtokem krve a živin, což umožňuje vývoj plodu. Časné tělo má také důležité imunitní funkce - díky odlišnému fungování imunitních buněk v něm tělo matky nerozezná plod jako cizí a zabrání tak odmítnutí těhotenství

Další rolí temporálu je jeho vliv na hormonální rovnováhu - jednak je silně ovlivněn hormony produkovanými v těhotenství, jednak má schopnost uvolňovat hormony a signální molekuly do krevní řečiště.

Endometriální testy

Pro vyšetření stavu endometria je k dispozici několik metod. Volba testovací metody závisí na zdravotních indikacích: zdravotním stavu pacienta, vnímaných onemocněních a onemocněních, na které má lékař podezření. Mezi nejčastěji používané testy v diagnostice onemocnění endometria patří:

  • ultrazvukové vyšetření (USG)

Ultrasonografie je neinvazivní vyšetření. Jeho primární použití je měření tloušťky endometria. Obvykle se provádí v tzv Transvaginální ultrazvuk. Tloušťka slizniceděloha se mění s průběhem menstruačního cyklu

Nejtenčí endometrium je viditelné v testu provedeném hned po skončení menstruace - jeho tloušťka by pak neměla přesáhnout 5 mm. V následujících fázích cyklu endometrium systematicky ztlušťuje. V perovulačním období může dosáhnout 7-10 mm. Největší tloušťku endometria pozorujeme těsně před menstruací – většinou je to 10 až 15 mm. Po menopauze by tloušťka endometria neměla přesáhnout 5 mm.

Ultrazvuk je užitečný zejména k vyloučení chorobných procesů – pokud tloušťka endometria nepřesahuje alarmující hodnoty, není obvykle potřeba další diagnostiky. Na druhou stranu, pokud vyšetřující lékař zjistí abnormální ztluštění endometria, přítomnost dalších lézí (např. polypy) nebo jiné patologie, obvykle odešle pacientku na další testy.

  • biopsie endometria

Endometriální biopsie zahrnuje odebrání fragmentu endometria pomocí speciálního spekulátu a následnou analýzu získaného fragmentu mikroskopickým vyšetřením. Indikace pro biopsii endometria zahrnují menstruační poruchy, neplodnost, vaginální krvácení (včetně krvácení po menopauze) a také podezření na neoplastický proces.

Invazivnější metodou získávání endometriálních fragmentů pro mikroskopické vyšetření je kyretáž dutiny děložní. Tato operace se obvykle provádí v celkové anestezii. Lékař speciálními nástroji rozšíří děložní kanál a následně seškrábne děložní sliznici a odešle ji na mikroskopické vyšetření. Endometrium je po takovém ošetření plně regenerováno do pěti dnů.

Kyretáž je výkon s vyšším rizikem komplikací, ale na druhou stranu umožňuje získat velké množství materiálu k vyšetření. Díky tomu je větší šance na stažení těch fragmentů, ve kterých probíhá chorobný proces.

  • hysteroskopie

Hysteroskopie je chirurgický zákrok, při kterém se do dělohy zavede malá kamera, která umožňuje vidět vnitřek děložní dutiny zevnitř. Během hysteroskopie je možné detailně vidět endometrium a také vizualizovat jeho možné patologie: polypy, srůsty a hyperplastické změny

Hysteroskopii lze kombinovat s odběrem materiálu pro biopsii. Tato kombinace má velmi výraznou výhodu – úlomky endometria se neodebírají „naslepo“, ale konkrétně z těch míst, která vzbuzují u lékařů jakékoli podezření. Kromě diagnostických aplikací je možná současná léčba i při hysteroskopiichirurgické - například odstranění polypů.

Onemocnění endometria

Nesprávná funkce endometria a chorobné procesy v něm probíhající se mohou projevit poruchami menstruace, abnormálním krvácením, problémy s otěhotněním a bolestmi. Mezi nejčastější onemocnění endometria patří:

  • endometritida

Endometritida je nejčastěji spojována s gynekologickými operacemi: císařským řezem, kyretáží dutiny děložní nebo hysteroskopií. Infekce endometria se může objevit i v poporodním období. Typickými příznaky takového zánětu jsou bolesti břicha, horečka a vaginální krvácení.

Zánět může kromě endometria postihnout také vejcovody a vaječníky a další okolní orgány. Nejčastějším faktorem způsobujícím endometritidu jsou bakterie, a proto je nejúčinnější léčebnou metodou obvykle vhodně zvolená antibiotická terapie.

  • endometriální adheze

Adheze jsou jizvy v dutině děložní. Mohou zkomplikovat chirurgické zákroky, ale i záněty nebo porod. Jejich přítomnost může způsobit problémy s otěhotněním a udržením těhotenství.

Nejtěžším typem onemocnění souvisejícím s výskytem srůstů je tzv. Ashermanův syndrom. Spočívá v kompletní atrézii dutiny děložní v důsledku generalizovaného jizvení. Prvním příznakem je obvykle žádná menstruace nebo přítomnost velmi slabého krvácení. Tento stav je nejčastěji důsledkem příliš radikální kyretáže dělohy. K léčbě všech typů adhezí je nutný chirurgický zákrok; obvykle se odstraňují speciálním nožem nebo laserem.

  • endometriální polypy

Endometriální polypy jsou stopkaté struktury vytvořené z přerostlého endometria. Naprostá většina těchto lézí je benigních, i když všechny polypy po jejich odstranění podléhají mikroskopickému vyšetření – ve vzácných případech jsou v nich nalezena neoplastická ložiska. Velikost polypů obvykle nepřesahuje několik centimetrů. Polypy nemusí způsobovat žádné klinické příznaky. Často se však projevují jako abnormální krvácení.

Příčina jejich vzniku není důkladně známa - mimo jiné je podezření na vliv hormonálních faktorů, i když to stále nebylo zcela potvrzeno vědeckými studiemi. Polypy jsou nejčastěji detekovány při ultrazvuku, stejně jako při dalších výkonech, které umožňují vizualizaci endometria (např. hysteroskopie). Léčba polypůspočívá v jejich operativním odstranění. V některých případech se používá hormonální terapie a někdy se takové změny ponechají pouze ke sledování.

  • hyperplazie endometria

Při hyperplazii endometria mohou žlázové buňky růst a nadměrně se množit. Endometrium pak přerůstá a zesílí. Hlavním důvodem je to, že estrogen příliš stimuluje endometrium a není vyvážen působením progesteronu. Mezi rizikové faktory takových poruch patří

  • obezita
  • užívání léků obsahujících estrogen (např. při hormonální substituční terapii)
  • další onemocnění způsobující zvýšení koncentrace estrogenu

Abnormální tloušťka endometria je považována za>5 mm u postmenopauzálních žen (>8 mm u žen užívajících hormonální substituční terapii). Pouhé ztluštění endometria k posouzení chorobného procesu nestačí. Velmi důležitým prvkem diagnostiky je mikroskopické vyšetření fragmentu endometria, získaného např. při biopsii. Při mikroskopickém (histopatologickém) vyšetření můžeme získat dva typy výsledků: hyperplazie bez atypie nebo atypická hyperplazie.

U hyperplazie bez atypie je endometrium zesílené, ale buňky jsou normální. Tento typ růstu je spojen s velmi nízkým rizikem vzniku rakoviny. Jeho léčba spočívá nejčastěji v užívání hormonální terapie (léky na bázi progesteronu a jeho derivátů). Někdy je léčba opuštěna, protože takové změny se mohou vyřešit samy.

Atypická hyperplazie endometriaje mnohem závažnější stav. Nese s sebou riziko rozvoje rakoviny endometria. Z tohoto důvodu je detekce atypické hyperplazie endometria indikací k profylaktickému odstranění dělohy. Pokud je tento typ hyperplazie diagnostikován u pacientky, která si přeje v budoucnu otěhotnět, je obvykle zahájena hormonální terapie a je prováděno pečlivé sledování pro včasnou diagnostiku možného karcinomu.

  • rakovina endometria

Karcinom endometria je druhým nejčastějším zhoubným novotvarem ženského reprodukčního systému (nejčastějším karcinomem v této skupině je karcinom děložního čípku). Většina případů je diagnostikována v šesté a sedmé dekádě života (ve věku 50 až 70 let).

Zvýšené riziko vzniku tohoto novotvaru se týká pacientek s hormonálními poruchami (převaha estrogenní aktivity). Největší pravděpodobnost tohoto typu poruchy je u obézních žen v perimenopauzálním období

Během této doby vaječníky snižují produkci pohlavních hormonů (snižuje se koncentrace progesteronu), zatímco tuková tkáň aktivně přeměňuje ostatní hormony na estrogeny. Udržování zdravé tělesné hmotnosti, správná strava a cvičení jsou proto jedním ze způsobů, jak snížit riziko vzniku rakoviny endometria.

Mezi další rizikové faktory patří:

  • užívání léků obsahujících estrogeny
  • diabetes
  • bez potomků

Rakovina endometria může v rané fázi vývoje vyvolat příznaky ve formě abnormálního děložního krvácení. Čím dříve je rakovina odhalena, tím větší je šance na úspěšné vyléčení. Nejdůležitější metodou terapie je chirurgický zákrok. Doplňkové léčby zahrnují radioterapii a chemoterapii, stejně jako hormonální terapii (deriváty progesteronu).

Prognóza, stejně jako v případě jiných maligních novotvarů, závisí na stadiu onemocnění v době diagnózy. Pokud je léčba zahájena dostatečně včas, je velká šance, že nádor bude kompletně resekován a pacient se plně uzdraví. Na druhou stranu, pokud neoplastický proces přesahuje endometrium do okolních tkání a lymfatických uzlin, prognóza se zhoršuje.

  • endometrióza

U endometriózy se děložní sliznice vyskytuje tam, kde by normálně neměla být. Nejčastější lokalizace jsou v blízkosti dělohy: vejcovody, vaječníky nebo okolní tkáně. Méně často je možné mít endometriální tkáň ve vagíně, močovém měchýři nebo tlustém střevě a v extrémních případech dokonce i v plicích nebo mozku.

Abnormálně umístěné endometrium je ovlivněno hormony stejně jako normální endometrium. Endometrióza může typicky způsobit velmi bolestivou menstruaci, neplodnost a bolest při pohlavním styku. Často však zůstává zcela asymptomatická.

Existuje několik teorií vysvětlujících možné mechanismy onemocnění, ale konkrétní příčina stále není známa.

Nemoc je chronická a má tendenci k relapsu. V závislosti na stadiu a věku pacientky se z metod terapie používají hormonální preparáty nebo chirurgické odstranění ložisek endometriózy. Cílem hormonální léčby je inhibice stimulačního účinku estrogenů na endometrium. V procesu terapie je také velmi důležité omezit zvláště přetrvávající účinky onemocnění, například k léčbě bolesti v případě závažných onemocnění.

  • atrofie endometria

Atrofieendometrium je stav, kdy se výstelka dělohy ztenčuje v důsledku ztráty buněk v děloze. Atrofické endometrium je nejčastěji výsledkem selhání jeho stimulace estrogeny. Tato situace může být zcela fyziologická, například u žen po menopauze. U žen v reprodukčním věku nemusí být atrofické endometrium schopno přijmout vajíčko, což vede k sekundární neplodnosti.

Diagnóza atrofie endometria vyžaduje hloubkovou diagnostiku hormonálních poruch, které mohou být příčinou tohoto stavu. Velmi důležitý je samozřejmě také podrobný rozhovor, který umožní zjistit, zda základním onemocněním není například užívání léků, které inhibují účinek estrogenů.

O autoroviKrzysztof BialaziteStudent medicíny na Collegium Medicum v Krakově pomalu vstupuje do světa neustálých výzev práce lékaře. Zajímá se zejména o gynekologii a porodnictví, pediatrii a medicínu životního stylu. Milovník cizích jazyků, cestování a horské turistiky.

Přečtěte si další články od tohoto autora

Kategorie:

Ženské nemoci