Opravdu se anhedonie projevuje tak, že pacient již nic necítí? Přestože je tento jev v psychiatrii znám již delší dobu, znalost společnosti o něm je zatím mizivá. O útrapách pacientů s anhedonií a depresí hovoříme s psychiatričkou Dr. Małgorzatou Urban-Kowalczykovou

Červená. Marcelina Dzięciołowska: Co je to anhedonie? Ačkoli se tento termín objevuje ve vyjádřeních odborníků na duševní zdraví, mluví se o něm relativně málo.

Dr. Małgorzata Urban-Kowalczyk: Anhedonie, nejen v lékařském, ale i v selském smyslu, je nejčastěji chápána jako neschopnost prožívat rozkoš. To je však velmi velké zjednodušení. V psychiatrii a vědecké literatuře se tento termín objevil již dávno, na konci 19. století, a doslova neznamenal žádné potěšení.

Na základě zkušeností z klinické praxe a výzkumu na pacientech s tímto příznakem však víme, že jde rozhodně o něco víc, že ​​jde o fenomén mnohostranný a redukujeme jej pouze na neprožívání slasti na vše-nebo- nic by nebylo příliš zjednodušené.

Lze tento jev spojit s pocitem lhostejnosti?

Někdy ano, protože ne každý depresivní pacient vždy vidí jen smutek. Někteří pacienti říkají, že se necítí ani tak smutní, jako spíše lhostejní a apatičtí. Pacienti si často stěžují, že nemohou být šťastní nebo naštvaní – reagují lhostejně k okolí.

Anhedonie je emoční porucha, která ovlivňuje různé aspekty potěšení v našich životech. Dá se říci, že fenomén prožívání slasti má dva rozměry. Jeden z nich lze nazvat prvotní nebo instinktivní, souvisí s udržováním života, druh - jde o biologický prožitek slasti, který zpravidla souvisí s tím, že se nám dostane emocionální odměny.

Jaké jsou potěšení?

Například ty, které se týkají sexu, jídla a mezilidských vztahů, které potřebujeme pro náš emoční rozvoj.

A druhá skupina potěšení?

Toto jsou druhotná potěšení, která nejsou instinktivní, kde potěšení z odměny není zaručeno, ale musí se naučit. je to?potěšení spojené s intelektuální prací, se zážitky souvisejícími s hudbou a uměním, s altruistickými aktivitami, se zážitky vyplývajícími z procházky po mořském pobřeží nebo ze zvuku vln atd. To jsou radosti, které získáváme a učíme se, že je chceme zažít. Anhedonie může ovlivnit pacienty v obou ohledech.

Jak probíhá anhedonie ve vztazích? Je pacient s tímto příznakem deprese schopen budovat nebo setrvat ve vztazích?

Pokud se bavíme o anhedonii, která je příznakem deprese, rozhodně může brzdit mezilidské vztahy, ať už ve vztahu s partnerem nebo ve vztazích s nejbližší rodinou, ale i ve vztazích sociálních a pracovních.

Proč se to děje?

Je to dáno tím, že pacient necítí potřebu těchto kontaktů, protože se mu nedostává uspokojení, tedy odměny související s kontaktem, není schopen se citově zapojit. To je něco úplně jiného než sociální úzkost.

Pacienti s depresí a anhedonií se vyhýbají sociálnímu kontaktu ne proto, že by se báli lidí nebo jejich negativního hodnocení, prostě necítí potřebu to dělat. Tento kontakt v jejich depresivně změněném vnímání je emocionálně lhostejný a někdy dokonce dráždivý.

Zdraví lidé přirozeně o tyto kontakty usilují, že?

Pokud nás baví kontakty s jinými lidmi, přirozeně tento kontakt chceme a snažíme se o něj. Pak je tu také prvek touhy po tomto potěšení, které nám dává odměnu. Pacienti s depresí a anhedonií to prostě necítí, a tak pro ně tyto kontakty s jinými lidmi nejsou tak důležité jako dříve. Proto, když pracujeme a mluvíme s pacienty, často se ptáme, zda mají potřebu denně mluvit se svou ženou nebo manželem, zda se zajímají o to, co se děje s jejich příbuznými, nebo zda raději jdou za svými pokoj a drž tam hubu…

Jaké odpovědi na tyto otázky slyšíte?

Většina těchto pacientů se bohužel raději izoluje. To neznamená, že přestali milovat své partnery nebo své děti. Jednoduše nejsou schopni zažít nebo prožít tyto kontakty jako dříve, proto je obvykle omezují.

Jak psychiatr rozpozná anhedonii? Jsou tyto otázky ohledně reakce na dané situace dostatečné?

V jistém smyslu ano, ale musíme zdůraznit, že anhedonii můžeme léčit jako stav spojený s depresí nebo jako povahový či osobnostní rys. To jsou dvě zcela odlišné kategorie.Je možné zažít anhedonii, ale nebýt v depresi, ale velká většina lidí s depresí má také anhedonii.

Je anhedonie příznakem, který jasně ukazuje na depresi?

Anhedonie je symptom, který je v diagnostice deprese velmi důležitý, ale nestačí. Je to však kromě špatné nálady klíčové diagnostické kritérium. My jako psychiatři musíme v rámci diagnózy deprese posoudit fungování pacienta v různých sférách života.

Jaké otázky tedy platí?

Ptáme se na základní problémy, jako je sexualita a požitky spojené s jídlem. Pacienti s depresí mají většinou poruchy příjmu potravy, nejčastěji v podobě snížení chuti k jídlu, se sekundárním úbytkem hmotnosti a když se ptáme na chuť k jídlu, často slyšíme: „Jím, protože musím“, „jím rozumně“, "Je mi jedno, co jím."

Znamená to, že pacient s anhedonií ztrácí chuť?

To není totéž jako ztráta chuti, jako je tomu například v případě infekce COVID-19. Není to tak, že by pacient necítil chuť ve smyslovém smyslu, ale vnímání této chuti v kontextu požitku, který pro něj přichází z jídla, neexistuje.

Přechází nechuť k jídlu v procesu uzdravování?

Je to velmi patrné u hospitalizovaných pacientů, protože v případech těžkých depresí, kdy prožívají velmi hlubokou anhedonii, jedí opravdu na naši žádost a někdy se personál musí ujistit, že snědí jakékoli jídlo. Když se však začnou uzdravovat, a tím anhedonie odezní, pacienti požádají svou rodinu, aby přinesla jídla, která mají rádi, a je příjemné je jíst. Toto je jeden z mnoha determinantů obnovy.

A co jiné sféry života?

Pacientů se ptáme i na další denní aktivity, jako jsou sportovní aktivity, kterým se doposud věnovali, zda se setkávají s přáteli, jdou na procházku se psem, což pro ně bylo v minulosti relax, zda pečovat o sebe, ať už chodí ke kosmetičce nebo ke kadeřníkovi, pokud to dříve dělaly pravidelně. V zásadě se jedná o všechny činnosti, které pacient popisuje jako činnosti, které mu přinášejí potěšení, jak velmi důležité, tak prozaické a drobné.

Může pacient pociťovat odpor a nedostatek potěšení pouze v určité oblasti svého života? Mohlo by to být selektivní?

Anhedonia může „působit“ globálně, ale může být také selektivní. Nestává se, že by se anhedonie v depresi týkala pouze sexuální sféry a v ostatních případech bude normální, protože u depresivního pacienta neníněco jako normální prožívání rozkoše. Pacient však může cítit rozdíl - např. v této konkrétní oblasti je to extrémně špatné a v jiných je pocit potěšení do určité míry stále přítomen.

Takže ne každý pacient pocítí naprostý nedostatek potěšení?

Původní definice anhedonie byla úplná neschopnost prožívat potěšení. Ne všichni pacienti mluví o tak extrémní závažnosti zážitků potěšení. V zásadě to cítí, ale mají pocit, že jejich emoce jsou zploštělé, jako by se nebavily tak, jak by podle situace měly být.

Jak může anhedonie vypadat v praxi?

Ještě včera jsem měl pacientku, které byla diagnostikována první epizoda deprese v mém životě, předtím se neléčila na psychiatrii. V poslední době zažila velmi těžké situace, které ohrožovaly životy jejích příbuzných. Pacientka to velmi prožívala, měla obavy, a když všechny tyto události skončily pozitivně a zdálo se, že by jí to mělo dělat radost až euforii, byla sama překvapená, že z toho nemůže mít radost. Přiznala, že je šťastná, ale ne podle očekávání.

Někdy se ukáže, že o něčí depresi nemáme ani ponětí, což vede k závěru, že velmi často tato nemoc prostě není zvenčí vidět.

Ano, ale také je třeba pamatovat na to, že ne všechny deprese jsou velmi závažné a vyžadují rychlý zásah, například související se sebevražednými myšlenkami nebo psychotickými příznaky, a proto si jich okolí pacienta ne vždy všimne. Pokud deprese začíná například u vysoce fungujícího člověka, zejména u člověka, který nemá rád sebelítost a je zaměřený na úkoly, symptomy nemoci jsou někdy racionalizovány a minimalizovány, což může oddálit účinnou léčbu.

Jak takový úkolově orientovaný člověk náhle reaguje na to, že mu do plánů „zasáhne“ nemoc?

Fungování pod vlastní normu je pro ni nepřijatelné, horší fungování se bude snažit maskovat, racionalizovat, vysvětlovat únavou, nedostatkem vitamínů, počasím, nedostatkem slunce atd. Často se ukazuje, že takoví lidé se zpočátku i při návštěvě psychiatra snaží velmi dobře prezentovat a své problémy i zlehčovat, zatímco když je vyšetřujeme trochu déle, je vidět, že se tam rozvíjí problém deprese měsíce nebo i déle.

Co když si pacient neuvědomuje, že to, co se mu děje, jsou příznakydeprese?

To, co se s takovým pacientem děje psychicky, je něco úplně jiného, ​​než je jeho norma a výrazně ovlivňuje zhoršení jeho každodenního fungování. Pokud si toho všimne on i jeho okolí, měla by se rozsvítit červená lampa, že se může jednat o depresi. Samozřejmě může a nemusí, ale měli byste s takovou možností počítat.

Co doporučujete za takových okolností?

Abychom negooglili, jaké jsou možnosti léčby a hlavně si nestanovili diagnózu a sami neužívali drogy. Specializovaní lékaři jsou proto schopni depresi diagnostikovat nebo ji vyloučit a navrhnout vhodné diagnostické či terapeutické postupy. Nejdůležitější je nezdržovat se. Deprese je nemoc, která dokáže vyřadit dobře fungujícího člověka na mnoho měsíců.

Jaké jsou nejúčinnější způsoby léčby deprese?

Existuje mnoho léčebných metod. Obecně lze říci, že deprese je závažné komplexní biologické onemocnění. Neznáme plně její biologii, což bezprostředně určuje složitost její léčby. Neexistuje žádný lék, který by byl všelékem na každou depresi. Vždy říkám, že léčba deprese je jako výroba obleku na míru. To, co může být pro jednoho pacienta prvním účinným lékem, nemusí druhému pomoci, způsobovat vedlejší účinky. Samozřejmě kromě farmakoterapie máme i další biologické metody, jako je elektroléčba, transkraniální magnetická stimulace mozku a samozřejmě psychoterapeutické interakce

Co je třeba vzít v úvahu při výběru léku?

Je třeba zvážit mnoho faktorů. Některá antidepresiva jsou léčena jako léky první volby, ale ke každému pacientovi musíme vždy přistupovat velmi individuálně, brát v úvahu jeho dosavadní léčbu, jeho komorbidity, další léky, které užívá, jeho preference, dosavadní toleranci léků, možnost spolupráce pacienta, stejně jako obraz klinické deprese

Je farmakoterapie při léčbě deprese vždy nezbytná? Existují lidé se známou depresí, kteří neužívají léky?

Farmakoterapie by neměla být zahájena okamžitě u všech pacientů. U pacientů, kteří mají mírné depresivní epizody, je behaviorálně-kognitivní terapie také formou léčby a ti pacienti, kteří k ní mají přístup, mohou zahájit léčbu psychoterapií. Pokud terapeut vidí, že pacient nedělá pokroky v léčbě, symptomy se zhoršují, pak ho pošle zpět k psychiatrovi.

Existují případy, kdy léky na pacienta nezabírají.

To je bohužel další problém. Máme k dispozici stále více způsobů léčby deprese, ale nemohou pomoci všem. Asi 60 procent. pacientů na tyto léky reaguje, zatímco asi 30 procent. pacienti s depresí vykazují rysy tzv odolnost vůči lékům. Nejedná se o tzv údajná léková rezistence, kdy pacienti nedodržují lékařská doporučení, neužívají léky ve správné dávce, dostatečně dlouho nebo přerušují lékovou terapii. Hovoříme o pacientech, kteří svědomitě dodržují doporučení a nemají žádné účinky.

Jaké kroky potom psychiatr podnikne?

Pokud máme pacienta, který není ovlivněn léky, a vyloučili jsme příčiny údajné lékové rezistence, máme různé možnosti, jak léčbu antidepresivy potencovat. Možností je více – většinou jde o úpravu farmakoterapie záměnou za jiný lék, kombinací antidepresiv nebo přidáním léků z jiných skupin pro zvýšení efektivity léčby. U mnoha pacientů rezistentních na léky získáváme jako výsledek elektroléčby velmi slibné výsledky.

V poslední době bylo hodně řečeno o esketaminu, který působí relativně rychle.

Ano, v Polsku se nedávno objevila možnost podávání esketaminu pacientům rezistentním na léky. Lék je ve formě intranazálního spreje, který se používá v kombinaci s jinými antidepresivy. Esketamin je „prototyp“ rychle působících antidepresiv. Typicky lze po zahájení léčby konvenčním antidepresivem očekávat terapeutický účinek přibližně za 4-6 týdnů. Esketamin se nepoužívá samostatně, ale jeho antidepresivní účinek nastupuje rychleji a urychluje proces hojení. Zdůrazňuji však, že neexistuje jedna univerzální terapie, která by dokázala pomoci všem. Musí být upraveno individuálně v každém případě.

A co ta nechvalně známá terapie elektrošoky?

Elektroléčba je jedna z metod používaných vedle farmakoterapie. Po dlouhou dobu byla ne příliš dobře spojována s obrázky jako například z filmu „Přelet nad kukaččím hnízdem“, což absolutně není pravda. Tato metoda je mimořádně účinná při léčbě afektivních poruch, bezpečná. Používáme jej s velmi dobrými výsledky u našich pacientů, a to i u pacientů rezistentních na léky.

Proto je tak důležité bořit stereotypy a zvyšovat povědomí o účinnosti různých metod.

Pokud jde o elektroléčbu, na klinice ji úspěšně používáme již řadu letPsychiatrie v Lodži. Když studenti přijdou do naší třídy psychiatrie a vidí, jak vypadá léčba elektroléčbou, jsou často překvapeni, že na ní není nic velkolepého, nic nepřipomíná „Přelet nad kukaččím hnízdem“.

Často vtipkujeme, že například u žen taková elektroléčba funguje lépe než ošetření estetickou medicínou, protože když přejde deprese, chtějí se o sebe postarat, vypadají úplně jinak, jsou mladší, prostě stát se krásnějším. Léčebných metod je mnoho, klíčem k úspěchu je nalezení té správné pro konkrétního pacienta. Je třeba zdůraznit, že moderní a účinná léčba deprese je dostupná.

Kdy může být pacient považován za pacienta s lékově rezistentní depresí?

Když má za sebou alespoň dvě neúspěšné léčby antidepresivy z různých skupin užívanými ve správné dávce a po dostatečně dlouhou dobu. Praxe ukazuje, že u těchto pacientů byly často více než dvě neúspěšné léčby.

Jak tito pacienti reagují na skutečnost, že léky fungují na ostatní, ale ne na ně?

Mají takový pocit, že už vyčerpali všechny možnosti léčby, že když se třeba poslední dva roky necítí dobře, už jim nezbývá nic, co by jim pomohlo. Často tito pacienti na naši žádost souhlasí s dalším pokusem o léčbu, protože sami jsou již velmi rezignovaní. Když deprese odezní, často se ukáže, že pacient změní svůj pohled na všechno, protože deprese tak změní optiku.

Když pacient začne reagovat na farmakologickou léčbu deprese, zmizí i anhedonie? Existují nějaké další metody, které bych měl použít, abych se toho zbavil?

Jak se deprese léčí, zhoršuje se a časem všechny příznaky, včetně anhedonie, mizí. Občas se stává, že některé léky, například skupina selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, populární SSRI, což jsou v podstatě léky první volby, mohou paradoxně působit dojmem oploštělých emocí. Pacienti začínají pociťovat nepohodlí, mají dojem, že jejich emoce jsou nepřirozené.

Co je třeba v tomto případě udělat?

Toto je signál, že by se mělo užívat jiné antidepresivum. Optimální léčba by měla vrátit pacientovu pohodu zpět k jeho individuální normě.

Pokud se pacient cítí dobře, intuitivní myšlenka je, že je čas přestat brát léky. Je zlepšení signálem k ukončení užívání léků, nebo by léčba měla pokračovat po určitou dobu?

Pro léčbu deprese máme konkrétní doporučení, jak dlouholéčba by měla pokračovat. Obecně platí, že pokud se objeví vůbec první depresivní epizoda, léčba po remisi by měla trvat alespoň šest měsíců. Je velmi důležité pacienta edukovat v každé fázi léčby, zvláště když se pacient začíná zotavovat. Na depresi je to, že nikdy nepřijde přes noc a nikdy přes noc nezmizí. Při léčbě deprese musí být pacient i lékař trpělivý. Okamžité účinky nelze očekávat, ale když k nim dojde, musí být léková terapie používána dostatečně dlouho, aby se zabránilo rychlému návratu symptomů.

Dá se tedy říci, že edukace pacientů přispívá ke zvýšení efektivity terapie?

Edukovaný pacient vždy lépe spolupracuje při léčbě. Měl by vědět, že se cítí lépe právě proto, že užívá léky, a pokud je přestanete brát příliš rychle, může se to změnit, protože deprese nevyléčí. Naši psychiatričtí pacienti, nejen depresivní, se co do spolupráce na léčbě příliš neliší od ostatních pacientů trpících jinými chronickými nemocemi. Nedodržují léčbu tak jako všichni ostatní pacienti. Asi 40-50 procent. nedodržuje doporučení lékařů

Fáze zlepšení, kdy se pacientovi uleví a začne se vracet k normálnímu fungování, je vždy pokušením přestat brát léky. Někteří pacienti i s edukací z naší strany to stejně dělají. Každý pacient s depresí potřebuje vědět, že vyžaduje dlouhodobou léčbu.

Jak tedy vysvětlím pacientům, proč by měli užívat tyto léky po určitou dobu?

Délka léčby je založena na četných vědeckých studiích a klinických zkušenostech. Je třeba připomenout, že léčba deprese zahrnuje nejen akutní fázi léčby, ale také konsolidační fázi duševního zlepšení. Pamatujte, že raná fáze léčby je velmi křehký led a stačí málo, aby jakýkoli faktor nebo malý stresor znovu zesílily nebo vyvolaly depresi.

Po zlepšení zdravotního stavu a dokončení procesu farmakoterapie by měl pacient navštěvovat psychoterapii, aby mohl průběžně pracovat se stresem a emocemi, což by mohlo pomoci minimalizovat riziko recidivy deprese ?

Ne každý pacient musí mít prospěch z psychoterapie a ne ve všech případech musí být psychoterapie dlouhodobá. Pokud ji pacient již používá, psychoterapeut rozhodne, v jaké fázi pokročilosti v terapii se pacient nachází, zda je připraven terapii ukončit, nebo v ní pokračovat. Tytorozhodnutí jsou přijímána případ od případu.

Může stres vyvolat recidivu deprese u pacienta v remisi?

Ne každý stresor musí vyvolat depresi, ale měli byste vědět, že lidé již mají různé osobnosti, pokud jde o odolnost vůči stresu. Stres může vždy zhoršit váš psychický stav a může vést k návratu deprese. Mluvíme také o stresu, který je pozitivní (např. profesní povýšení), ale je spojen s velkými emocemi, nutností změny, rozhodování a to může být pro pacienta zátěží. Citlivost pacientů trpících depresí je často větší než u zdravých lidí.

Stává se často, že má pacient potíže s ukončením psychoterapie?

Pacienti mají různé povahy. Jsou lidé, kteří kromě prožívání deprese jsou silní, rozhodní, odolní a jde jim to dobře, chtějí se vrátit k takovému rozhodování a samostatnosti, když je deprese daleko. Takoví pacienti často nechtějí mít z psychoterapie vůbec žádný prospěch. Jsou i tací, kteří bez ohledu na příznaky nemoci mají osobnostní rysy přispívající k depresi, například vysokou míru úzkosti, perfekcionismus. U nich může možnost neustálého kontaktu s psychoterapeutem zvýšit pocit bezpečí, proto může tato skupina pacientů očekávat prodloužení psychoterapie.

Co by psychoterapeut neměl dělat?

Někteří pacienti mohou potřebovat konzultovat s terapeutem rozhodnutí různého významu, často tito pacienti očekávají rady do života, což by terapeuti samozřejmě dělat neměli. Terapeut může například korigovat depresivní kognitivní zkreslení, negativní vnímání sebe sama pacientem, ale nemůže za něj rozhodovat.

Je něco, co může pacient s depresí a anhedonií udělat, aby pomohl kontrolovat tyto příznaky?

Neexistuje žádný způsob, jak ovládat příznaky deprese sami, zvláště pokud jste v těžké depresi. Pacienti s těžkými depresivními epizodami někdy nejsou schopni vstát z postele. Z tohoto důvodu mají často intenzivní výčitky svědomí, domnívají se, že jsou zátěží pro rodinu, která někdy jejich stavu nerozumí. Stává se, že lidé, kteří nikdy nezažili duševní poruchu, to berou jako rozmar, lenost, ale věřte, že v těžkých depresích není možnost, aby si pacient cokoli udělal sám. Teprve ve fázi rekonvalescence by se měl více zapojit do terapeutického procesu, motivován k postupné aktivizaci v různých sférách života.

Co se stane, když pacient vykazuje výrazné zlepšeníduševní zdraví?

Dalo by se říci, že se jeho svět mění. Život zase začíná dávat smysl, přicházejí plány, aspirace, zájem o okolí, chuť pečovat o svůj zevnějšek, spontánní smích… To je doba, kdy kromě užívání léků musí pacient něco dávat sebe - aktivovat se, pokusit se vrátit do svého normálního fungování, pokusit se s pomocí lékaře nebo terapeuta vypořádat se se zbývajícími příznaky deprese nejen léky.

Například?

Tomu slouží mimo jiné terapeutické laboratoře na psychiatrických odděleních. Tam jsou k dispozici různé formy aktivit, kdy se pacient může věnovat docela jednoduchým činnostem, které však vyžadují soustředění, obětavost a motivaci. Na mém oddělení je tato činnost u pacienta odstupňovaná. Vždy pacienta požádám, aby šel do laboratoře tak dlouho, jak jen může. Když se mu tam podaří vydržet 15 minut, i tak je to někdy úspěch. Příště to snad bude delší. Pacientům s mírnějšími příznaky léčenými ambulantně doporučujeme, aby se postupně vraceli ke svým každodenním povinnostem, setkání s přáteli, rodinou, pokusům o návrat k dřívějším zájmům, fyzické aktivitě atd.

Objednání nebo napomenutí pacienta s těžkou depresí však nepřinese očekávaný výsledek, ale jen zvýší pocit viny. Tato intervence musí být navržena ve vhodné fázi zhoršení symptomů a léčby. Pacient se musí cítit alespoň o trochu lépe, aby měl motivaci a sílu dělat více.

Co když pacient žije v prostředí, kde je deprese podceňována, užívání léků je negováno a odrazováno?

To je bohužel paradox, protože vidíme, že v médiích je stále více informací o duševním zdraví. Zdá se, že povědomí společnosti stále roste, ale není na takové úrovni, jakou bychom očekávali. To, co jste řekl, může být faktorem, který pacientovi zabrání vyhledat pomoc, protože zaprvé to bude stigmatizace, zadruhé to bude pro toho člověka ostuda, že to nezvládne jako ostatní nebo budou pochybnosti, zda se skutečně jedná o problém a pacient začne přemýšlet, jestli je možná opravdu líný nebo se málo snaží.

Jaké mohou být důsledky?

To bohužel oddaluje získání odborné a účinné pomoci, a tak může příznaky zhoršit nebo dokonce udržet. V nejdramatičtějších případech může neléčená deprese vyústit až v smrt pacienta sebevraždou. Čím více sociálních kampaní bude říkat, že deprese se dá léčit, že jeběžná nemoc, která může člověka vyřadit ze života, způsobit dlouhou pracovní absenci a vážné zdravotní následky včetně ztrát na životech, bude také větší informovanost našich současných a potenciálních budoucích pacientů a jejich příbuzných.

Pamatujte, že asi 15 procent lidé v depresi páchají sebevraždu. Později se ukáže, že se pacientovi něco stalo mnohem dříve, jen to nikdo neviděl. Máme signály např. od pacientek, které trpí depresemi v těhotenství nebo v poporodním období, že potíže s péčí o miminko nebo anhedonie jsou okolím často interpretovány jako špatná matka, která je líná a miminko si neužívá. Tito pacienti jsou skutečně v obrovské krizi, nejen kvůli příznakům deprese, ale někdy bohužel také kvůli nedostatku podpory a porozumění v jejich bezprostředním okolí.

Co přesvědčuje pacienty z pohledu a pozorování lékaře, že by měli vyhledat odbornou pomoc?

Moje praxe ukazuje, že pacienti se často rozhodnou o své nemoci promluvit a navštívit psychiatra na nátlak příbuzných či přátel, kteří sami zažili psychické problémy a z takové pomoci těžili s viditelným efektem. Mám depresivní pacientku, na kterou jsem velmi hrdá, protože pochází z malého města, kde je rozpoznatelná a plní důležitou funkci. Před pár lety onemocněla. Před nemocí byla velmi dobře fungujícím, aktivním, společenským člověkem a kvůli depresím nezvládala ani domácí práce. V současné době je v plné symptomatické a funkční remisi. Tato pacientka z místní komunity říká, že když se někdo necítí dobře a je smutný, měla by jít k psychiatrovi a ukázat svým příkladem, že jí to pomohlo. Jsem moc ráda, že měla odvahu to prozradit, protože její názor může mít pozitivní vliv nejen na vnímání psychických problémů, ale i na rozhodnutí začít se léčit někým z města.

Člověk, který čelil útrapám deprese, může mít více empatie, chápat mechanismy této nemoci a být ochoten pomáhat druhým, kteří se také ocitli v této obtížné situaci.

Měly by být ukázány příklady toho, jak moc se může pacientovo fungování změnit v neprospěch nemoci a jak moc se může zlepšit po úspěšné léčbě. Jako psychiatr často vidím, že pacienti, kteří se vyléčí z deprese, jsou úplně jiní lidé, protože se ukázalo, že mě na první návštěvě navštívila shrbená stará paní a po léčbě je to atraktivní žena s barevnými vlasy.nehty, usměvavá a spokojená ve svém novém obleku. Pro lékaře je velkým zadostiučiněním vidět, jak se pacient tak velkolepě uzdravuje.

Vraťme se k tématu deprese u těhotných žen. Existují v takových případech nějaké kontraindikace farmakoterapie?

Toto je složité téma, protože zatím neexistuje žádné antidepresivum, které bychom mohli považovat za zcela bezpečné pro vyvíjející se plod. Dříve panovalo přesvědčení, že těhotná žena by neměla užívat žádné léky, což se nyní pomalu mění. Jsou léky velmi nebezpečné, které by se rozhodně podávat neměly, ale jsou i léky, jejichž bezpečnost je poměrně vysoká, i když ne 100% bezpečná. Léčba deprese v těhotenství je vždy klinickou výzvou, měla by být prováděna s ohledem na bilanci zisků a ztrát, které mohou být spojeny jak s podáváním léků, tak s neléčením deprese. Vždy je velmi důležitá spolupráce psychiatra s porodníkem, který má na starosti těhotenství pacientky

Jsou případy deprese během těhotenství a poporodní deprese časté?

Vždy musíte mít na paměti, že těhotenství, na rozdíl od všeobecného mínění, není pro ženu ochrannou dobou. Největší riziko vzniku afektivních poruch v životě ženy přináší těhotenství a perinatální období. Poporodní a perinatální deprese jsou často velmi těžké deprese, které by měly být bezpodmínečně léčeny odborníky.

Proč?

Protože vyhrožují nejen sebevraždou, ale v krajním případě i vraždou novorozenců. Jde o extrémně trpící ženy, které se někdy stydí říct o svých příznacích, protože okolí očekává, že matka by měla být šťastná a starat se o své dítě. Tyto ženy vyžadují další podporu a rozhodnutí psychiatra o zahájení léčby by mělo být prováděno s maximální opatrností, protože je třeba vzít v úvahu nejen bezpečnost dítěte, ale také matky, aby pacientka měla šanci zažít mateřství. naplno a v depresi na to není šance. Existují léky, které lze vybrat tak, aby poskytovaly optimalizovanou léčbu perinatální deprese.

Může to být obtížné. Některé ženy mohou mít obavy z účinků léků během těhotenství a mohou se rozhodnout odložit léčbu až do porodu.

Ano, ale některé z těchto žen jsou v tak hrozném stavu, že se raději vzdávají ani ne tak strachu, jako bezmoci a víry, že nedoufají ve zlepšení svého stavu. Obvykle se v takových situacích snažíme situaci probrat nejen s pacientem, ale také s otcem dítěte.

No a corozhoduje, zda bude u těhotné pacientky zavedena farmakologická léčba?

Rozhodnutí o zahájení farmakoterapie by mělo být učiněno společně. Vždy zvažujeme pro a proti, co se může stát, když podáme léky a když léčbu přestaneme brát. Důležitá je také spolupráce s psychoterapeutem nebo porodníkem. Zejména mezioborovou léčbou lze pacientku vyléčit z opravdu těžké deprese a nechat ji užívat si mateřství. Objevení se duševních poruch v těhotenství by vás mělo například přimět k návštěvě psychiatra. I porodníci jsou v tomto směru edukováni a při sledování těhotenství povinně provádějí tkz Edinburgh Depression Scale, což je druh screeningu pro diagnostiku poruch nálady v těhotenství. Pro diagnózu deprese to samozřejmě nestačí, ale lékaři to signalizuje, že je tento pacient ohrožen a měl by být odeslán ke specialistovi.

Abych to shrnul – každý, kdo zažívá přetrvávající depresivní náladu, smutek nebo bezmoc, by se měl poradit s lékařem?

Myslím, že je to nejlepší metoda. Použiji přirovnání, na které se odvolávají i onkologové. Mnoho žen dokáže při samovyšetření nahmatat bulku v prsou. Než půjdou k onkologovi, čtou si na internetu, dumají, kontrolují, přemýšlejí, jestli nejde o rakovinu, a čas plyne. To je extrémní srovnání, protože rakovina je děsivá, ale na deprese se dá i zemřít. Deprese zpočátku nebolí, ale pak bolí pořád, bolí emoce, někdy i tělo. Může způsobit obrovské utrpení, dokonce utrpení, které vede k sebevraždě. Určitě mnoho případů horší pohody a špatné nálady není depresí a nevyžaduje intenzivní léčbu, diagnostika deprese je někdy nadužívána. Mezi nimi však může být někdo, komu správná diagnóza a včasná léčba zachrání zdraví a někdy i život.

Co by lidé s depresí měli vědět?

Především se nebojte zeptat svého lékaře na otázky. Neexistují žádné hloupé otázky. Je opravdu lepší zeptat se lékaře, než sami hledat informace na internetu a dělat si vlastní výklad těchto poznatků. Zvláště pacienti, kteří mají vysokou míru úzkosti, by to neměli dělat, aby se jejich strach ještě neposílil. Pacienti by také měli vědět, že deprese je běžná nemoc, kterou nelze podceňovat a může vést k invaliditě, ale že ji lze úspěšně léčit a vy se můžete vrátit do svého současného života.

Bojí se pacienti?výskyt nežádoucích účinků může odmítnout farmakologickou léčbu?

Pacienti se toho velmi bojí, proto je velmi důležité poučit se o tom, co se stane s antidepresivy a jak se vypořádat s vedlejšími účinky. Existuje skupina častých nežádoucích účinků, které se vyskytují často a pacient na ně musí být připraven, aby se nezalekl a léčbu neukončil. Pokud má pacient tyto znalosti, jeho úzkost bude nižší, což následně může výrazně zlepšit spolupráci v terapeutickém procesu.

Jaké jsou příznaky?

Záleží na skupině léků, ale když mluvíme například o oblíbených SSRI, nejčastěji se jedná o akce související s gastrointestinálním traktem, například nevolnost, někdy zvracení, řídká stolice, břišní diskomfort, někdy nadměrná ospalost, závratě bolest hlavy, sucho v ústech. Toto jsou nejčastější vedlejší účinky a obvykle nejsou nebezpečné, ale způsobují vám nepohodlí. Pokud pacient ví, že po cca 7-10 dnech vymizí a pokud nejsou příliš závažné, je schopen je přečkat.

Co když se pacient stále nedokáže vyrovnat se závažností těchto příznaků?

U některých pacientů může být citlivost na určité mechanismy účinku léku větší, takže nemá smysl pacienta nutit násilím a někdy bude nutné lék změnit. Ideální volbou antidepresiva by měl pacient pociťovat pouze příznivé účinky jeho užívání a neměl by pociťovat žádné vedlejší účinky. V některých obtížných klinických situacích je někdy nutné volit menší zlo a po konzultaci s pacientem akceptovat některý typ nežádoucích účinků za cenu výrazného zlepšení jeho psychického stavu, včetně například minimalizace rizika sebevraždy.

Hodně se mluví o sexuální dysfunkci vyplývající z užívání antidepresiv. Je pravda, že to může být i 20-30 procent? pacientů?

Ano, zvláště SSRI způsobují sexuální dysfunkci u žen i mužů. Je to také vedlejší účinek, který by měl být hlášen. Pacienti i lékaři se o tom bohužel někdy stydí mluvit. Takže pokud se o tom bude vyhýbat lékař, tím méně bude pacient. Pamatujte však, že anhedonie může ovlivnit i sexuální sféru a v důsledku léčby se libido zlepšuje spolu se všemi ostatními příznaky deprese, samozřejmě je to příznak uzdravení.

A pokud všechny příznaky deprese odezní a sexuální dysfunkce zůstane?

Pokud po farmakologické intervenci všechny symptomy vymizí a pacient udává sexuální dysfunkci, může to znamenat, že jsme si je způsobili svou léčbou a je třeba to s pacientem prodiskutovat. S člověkem jednáme „jako s celkem“, neřešíme „fragment“ jeho blaha. Naším úkolem je vybrat lék tak, aby byl celkový pocit dobrého fungování. Očekává se, že se pacient vrátí k normálu, a pokud je možné upravit léčbu tak, aby léčila deprese a nenarušila sexuální funkce, mělo by to být provedeno. Samozřejmě je třeba mít na paměti, že sexuální dysfunkce může být způsobena zcela jinými příčinami, které nesouvisejí s depresí nebo užíváním psychofarmak.

Pak dochází pouze ke snížení libida? Jak je to s erekcí u mužů?

Obvykle se jedná o pokles libida, ale ženy mají také potíže s dosažením orgasmu, muži mají erektilní dysfunkci. Stojí za to upozornit pacienty, že pokud se takové nežádoucí účinky léků objeví, je třeba to nahlásit lékaři.

Děkuji za rozhovor

ExpertMałgorzata Urban-Kowalczyk, MD, PhDVedoucí oddělení diagnostiky a pozorování Ústřední fakultní nemocnice Lékařské univerzity v Lodži. Odborný asistent na katedře afektivních a psychotických poruch Lékařské univerzity v Lodži. Psychiatr, zabývá se klinickou a vědeckou prací. Vysokoškolský pedagog, autor řady vědeckých publikací.O autoroviMarcelina DzięciołowskaEditor po mnoho let spojený s lékařským průmyslem. Specializuje se na zdraví a aktivní životní styl. Soukromá vášeň pro psychologii ji inspiruje k tomu, aby se v této oblasti zabývala obtížnými tématy. Autor série rozhovorů z oblasti psychoonkologie, jejichž cílem je budování povědomí a boření stereotypů o rakovině. Věří, že správné mentální nastavení dokáže zázraky, proto prosazuje odborné znalosti založené na konzultacích s odborníky.

Kategorie: