Vagotomie a pyloroplastika jsou chirurgické metody léčby peptických vředů. Vagotomie zahrnuje řezání vláken bloudivého nervu odpovědného za nervovou fázi sekrece žaludeční šťávy. Na druhé straně pyloroplastika je incize a následné šití pyloru ve spodní části žaludku.
Vagotomieapyloroplastikajsou postupy používané při chirurgické léčbě vředové choroby žaludku za účelem eliminace faktorů, které predisponují k jejímu vzniku.
Indikacemi pro tento typ léčby je neúčinnost konzervativní léčby, recidiva vředu i přes správnou konzervativní léčbu a výskyt komplikací, jako je perforace vředu nebo masivní krvácení z vředu
V případě chirurgické léčby vředové choroby je nejdůležitější přerušit převodní cesty v nervovém systému, konkrétněji přetnout kmen nervu vagus, který je zodpovědný za nervovou fázi žaludku sekrece šťávy.
Vagotomie stonku, selektivní a vysoce selektivní
Kmen vagusového nervu lze přeříznout provedením zkrácené vagotomie, selektivní vagotomie nebo vysoce selektivní (proximální) vagotomie, která zahrnuje řezání vláken inervujících parietální buňky.
- Stem vagotomie a pyloroplastika
Stem vagotomie zahrnuje kompletní přeříznutí všech vagových kmenů v nebo nad jícnovým otvorem v bránici.
To má za následek denervaci parietálních buněk žaludku, mechanismu pylorického svěrače a většiny břišní dutiny, což vede k poruchám motility žaludku. V důsledku toho je nutné provést proceduru, která usnadňuje vyprazdňování žaludku, což zabraňuje expanzi antrální části žaludku a stimuluje sekreci gastrinu.
Za tímto účelem se provádí pyloroplastika, která spočívá v podélném rozříznutí pyloru a příčném šití linie řezu
Pokud tuto operaci nelze provést, lze provést gastrointestinální anastomózu. Je však třeba mít na paměti, že poté je téměř vždy pozorována recidiva vředu.
Kromě toho lze kmenovou vagotomii doplnit o excizi distální části žaludku (tzv.antrektomie ), při které vzniká gastrin, a odstranění pylorus.
Usnadňuje tovyprazdňování žaludku a zároveň podporuje vagotomický efekt - je odstraněna velká část buněk produkujících gastrin, který stimuluje sekreci kyseliny chlorovodíkové
Poté se provede anastomóza mezi pahýlem žaludku a duodenem (tzv. Bilroth I anastomóza).
Alternativou k fúzi pomocí metody Bilroth I je metoda Bilroth II nebo pomocí smyčky Roux
U anastomózy Bilroth II není žaludek spojen s duodenem, ale s proximální kličkou jejuna. Tento typ anastomózy je zvláště doporučován v případě výrazných změn jizev na duodenu.
Při Roux-en-Y anastomóze odvádějí perist altické pohyby tenkého střeva potravu a tekutinu ze žaludku – to snižuje vypouštění obsahu tenkého střeva do žaludku.
Tento typ anastomózy je zvláště užitečný u pacientů s gastritidou v důsledku regurgitace alkalického obsahu.
- Selektivní vagotomie a pyloroplastika
Dalším typem vagotomie jeselektivní vagotomie , která vede k úplné denervaci celého žaludku – od bránice až po pylorus.
Tento výkon opouští inervaci dutiny břišní, ale podobně jako u zkrácené vagotomie způsobuje denervaci antrální pumpy a pyloru, proto je nutné operaci doplnit o proceduru, která usnadňuje vyprazdňování žaludku. .
Za tímto účelem se provádí pyloroplastika - výkon, který spočívá v podélném naříznutí membrány pylorického svalu a její disekci
Díky selektivní vagotomii je dosaženo plnější denervace žaludku bez narušení parasympatického systému jiných břišních orgánů jako je slinivka, játra, žlučník, tenké střevo nebo proximální část tlustého střeva.
- Vysoce selektivní vagotomie
Posledním typem vagotomie je vysoce selektivní vagotomie. Spočívá v řezání podél menšího zakřivení žaludku pouze těch větví vagusového nervu, které inervují oblast parietálních buněk.
To umožňuje správné fungování antrální pumpy a mechanismu pylorického svěrače. Je třeba připomenout, že tento typ zákroku se neprovádí u pacientů s poruchou průchodnosti pyloru.
Celková gastrektomie
V extrémních případech vředové choroby je nutná kompletní gastrektomie. Ačkoli není možné, aby se vřed po takové operaci opakoval, u pacientů jsou pozorovány závažné metabolické poruchy.
Patří mezi ně mimo jiné nedostatek produkce vnitřního faktoru nezbytného pro vazbu ivstřebávání vitamínu B12, což má za následek snížení jeho koncentrace v krvi a rozvoj perniciózní anémie
Kromě toho může dojít k výrazné podvýživě a ztrátě hmotnosti. Kromě toho je totální gastrektomie spojena s významnou úmrtností v důsledku potíží s prováděním anastomózy jícnu.