OVĚŘENÝ OBSAHAutor: lek. Łukasz Kujawa

Akutní koronární syndrom je komplex klinických příznaků způsobený náhlým snížením průtoku krve v koronárních tepnách, jehož úkolem je zásobovat srdce kyslíkem a živinami. V důsledku toho může ischemie srdečního svalu vést k jeho nekróze, tj. srdečnímu infarktu. Jaké jsou příčiny a příznaky ACS?

Akutní koronární syndromy(ACS) jsou jedním z projevů široce chápané ischemické choroby srdeční spojené s patologickými změnami na srdečních tepnách, tzn. ischemická choroba srdeční. Kromě akutního onemocnění koronárních tepen rozlišujeme také stabilní koronární syndromy. Jak název napovídá, toto rozdělení je způsobeno především odlišnou dynamikou hřiště. Více než 98 % základní příčiny onemocnění koronárních tepen je ateroskleróza.

Ateroskleróza je chronické zánětlivé onemocnění tepen vedoucí ke vzniku tzv. aterosklerotické plaky v jejich stěnách. Zralý plát se skládá z obalu vyrobeného ze svalových buněk a kolagenu a lipidového jádra. Vedou ke zúžení průsvitu tepen.

Ateroskleróza v koronárních tepnách může omezovat průtok krve, což ve stavech zvýšené potřeby srdečního svalu po kyslíku, např. při cvičení, může vést k ischemii, která se projevuje bolestí na hrudi.

Popsaný mechanismus je příčinou stabilní anginy pectoris (neboli anginy pectoris), což je stabilní koronární syndrom

AKS je na druhé straně nejčastěji způsobena rupturou aterosklerotického plátu a náhlou obstrukcí koronární tepny. Omezení průtoku může být způsobeno embolickým materiálem z ruptury zlomeniny nebo trombózou, která se tvoří na podložce ruptury.

Příčiny akutních syndromů jsou častěji tzv nestabilní plaky. Mohou být malé a nezpůsobují příznaky stabilní anginy pectoris, ale mají tenký obal a relativně velké jádro, díky čemuž jsou náchylnější ke zlomení.

Rostoucí trombóza v tepně nemusí úplně ucpat její průsvit. Účinky také do značné míry závisí na jeho umístění v koronárním oběhu. V důsledku toho tvoří lidé postižení takovou příhodou heterogenní skupinu pacientů a akutní koronární syndromy lze v zásadě rozdělit nakomu:

  • nestabilní angina pectoris(UA nestabilní angina pectoris) - poškození plátu způsobuje zhoršený průtok v koronární tepně, která však není zcela uzavřena
  • infarkt myokardu bez elevace ST segmentu - NSTEMI- může být důsledkem UA, ale v tomto případě jsou buňky myokardu poškozeny v důsledku ischémie;
  • Elevace ST segmentu - STEMI- trombus na prasklém plátu obvykle zcela uzavře lumen tepny, což vede k nekróze myokardu

Akutní koronární syndrom se může objevit u osoby s již existujícími koronárními problémy nebo být prvním projevem ischemické choroby srdeční, která vyžaduje chronickou léčbu.

Vzácné, neaterosklerotické příčiny srdečního infarktu jsou všechny stavy, které mohou narušit rovnováhu mezi srdeční potřebou kyslíku a jinak omezit průtok v koronárních tepnách. Patří mezi ně:

  • srdeční vady (aortální stenóza nebo regurgitace)
  • otrava oxidem uhelnatým
  • sepsa
  • hluboká anémie
  • hypertenzní krize
  • prodloužená hypotenze
  • krize štítné žlázy
  • porucha srdečního rytmu
  • zablokování
  • užívání kokainu a mnoho dalšího.

Akutní koronární syndrom - příznaky

Primárním příznakem, který se vyskytuje nejčastěji, je bolest na hrudi. Obvykle se drtí, mačká, i když může být občas pichlavý.

Bolest se typicky nachází za hrudní kostí a může mít charakteristický vyzařovací vzor – nejčastěji do dolní čelisti, levého ramene a nadloktí. Objevuje se náhle a obvykle trvá déle než 20 minut. Sublingvální podání nitroglycerinu nezmírňuje příznaky.

Tyto vlastnosti odlišují bolest myokardu od bolesti stabilní anginy pectoris.

Na rozdíl od srdečního infarktu je bolest způsobena fyzickou námahou (nebo silným stresem) a trvá až několik minut - léčí se v klidu nebo nitroglycerinem

Klinická praxe jasně ukazuje, že příznaky akutního koronárního syndromu nemusí být vždy tak sugestivní, zřejmý obrázek.

Například u starších lidí nebo diabetiků může být bolest méně závažná nebo může chybět vůbec. Příznaky doprovázející srdeční infarkt mohou zahrnovat:

  • slabost, bledá kůže a zvýšené pocení
  • palpitace (způsobené sinusovou tachykardií nebo ischemickou arytmií)
  • dušnost (může být jediným příznakem ACS, jde o tzv. „masku“bolest; může být důsledkem poruchy funkce levé komory a plicního edému v důsledku rozsáhlého infarktu; může to být doprovázeno vyplivnutím pěnivého výboje zbarveného do krve)
  • bolest v epigastriu, nevolnost a zvracení (může se objevit zejména při infarktu dolní stěny srdce)
  • těžká úzkost a úzkost

Akutní koronární syndrom - diagnóza

Diagnóza AKS je určena především symptomy hlášenými pacientem, ale pro ověření podezření se provádějí další testy.

Klíčový význam zde má elektrokardiografické vyšetření, tedy EKG. Běžně ji provádí přivolaný lékařský tým.

Charakteristickým znakem „infarktového EKG“ je tzv Pardeho vlna, tedy elevace ST segmentu (odtud pojem STEMI infarkt). Tento obrázek se liší od obrázku u infarktu UA nebo NSTEMI.

Interpretace záznamu EKG však není vždy tak jednoduchá. Záznam během infarktu může v průběhu času procházet specifickými změnami - infarkt se vyvíjí, zachycené změny mohou být proto méně charakteristické. To často vyžaduje opakování testu v určitých intervalech.

Stojí za zmínku, že v mnoha případech nestabilní anginy pectoris a infarktu NSTEMI může být klidový záznam EKG správný.

Doplňkovým vyšetřením může být také zobrazovací vyšetření, jako je ultrazvuk srdce, tedy srdeční ECHO. Může zobrazit abnormality kontrakce myokardu způsobené ischemií a nekrózou.

Laboratorní stanovení srdečních troponinů je velmi důležité vyšetření prováděné v případě akutních koronárních syndromů. Troponiny jsou proteiny nacházející se v buňkách srdečního svalu, které hrají zásadní roli při jeho kontrakci.

Nekróza způsobená ischemií způsobuje výrazné zvýšení jejich krevních hladin. Právě přítomnost „pozitivních“ troponinů – markerů nekrózy myokardu nám umožňuje definovat akutní koronární syndrom jako srdeční infarkt (u nestabilní anginy jsou srdeční troponiny pod spodní hranicí normálu).

Jejich koncentrace se začíná zvyšovat až po cca 3 hodinách od uzavření tepny. Proto je důležité provést dvě nebo více stanovení, která mohou ukázat charakteristickou dynamiku růstu.

Akutní koronární syndrom - léčba

Základem léčby AKS je v současnosti koronarografie s PCI ( perkutánní koronární intervence ), tj. perkutánní koronární intervence. Koronární angiografie (neboli koronární angiografie) je invazivní metoda zobrazování koronárních tepen.

Zavádí se přes femorální nebo radiální tepnuspeciální katétry, které aplikují kontrastní látku, jsou koronární tepny. Rentgenové pozorování srdce umožňuje dynamický obraz koronárního oběhu, který umožňuje lokalizaci striktur a překážek. PCI zahrnuje několik ošetření:

  • perkutánní koronární angioplastika (PTCA) s nebo bez implantace stentu
  • a v současnosti se méně často používá ve specifických indikacích: řezná aterektomie, rotaablace a intravaskulární brachyterapie

PTCA spočívá v obnovení vzniklého zúžení tepny perkutánně zavedeným balónkem a v další fázi zavedení stentu - speciální cívky se síťovanou strukturou, která slouží ke zvýšení a udržení průchodnosti koronární tepny .

Stentování se stále častěji provádí přímo - bez předchozího rozšíření. V současnosti je stentování nejběžnější a nejúčinnější metodou PCI u akutních koronárních syndromů i u stabilní anginy pectoris.

Každý pacient s diagnózou akutního koronárního syndromu s elevací ST segmentu (STEMI) na základě symptomů a EKG by měl být co nejdříve převezen na jednotku invazivní kardiologie k urgentní primární PCI. Jiná situace je u pacientů s nestabilní anginou pectoris (UA) a ACS NSTEMI.

Strategie léčby a naléhavost zákroku závisí mimo jiné na:

  • stav pacienta
  • dynamika změn troponinu
  • EKG
  • obrázek srdce v ECHO atd.

Alternativou perkutánních koronárních intervencí u STEMI (pouze) je fibrinolytická terapie, která spočívá v intravenózním podání léků určených k „rozpuštění“ sraženiny vytvořené na prasklém aterosklerotickém plátu.

Tato léčba je však méně účinná a nese s sebou vyšší riziko komplikací – zejména těžkých krvácení. Vzhledem k dobře organizované síti 24hodinových hemodynamických laboratoří však byla fibrinolytická léčba infarktu myokardu v Polsku vytlačena na okraj.

Akutní koronární syndrom – první pomoc

Při probírání tématu akutních koronárních syndromů stojí za to věnovat pár slov základním principům přednemocniční léčby infarktu myokardu

  • NEJDŮLEŽITĚJŠÍ: v případě silné bolesti na hrudi by měl pacient (nebo někdo z okolí) okamžitě zavolat sanitku - 112 nebo 999
  • pacient by si měl lehnout do polosedu (s mírně zvednutým trupem), aby bylo zajištěno pohodlí dýchání - např. rozepnout límeček košile, otevřít okno
  • můžete dát přípravekobsahující kyselinu acetylsalicylovou v dávce 150-325 mg (nejlépe ve formě nepotahované tablety; měli byste ji žvýkat)
  • u osoby, které byl předepsán sublingvální přípravek nitroglycerin pro okamžitou úlevu od koronárních potíží při stabilní formě onemocnění, lze podat jednorázovou dávku, bez úlevy od bolesti do 3-5 minut nebo její zesílení by mělo vést k okamžitému volání sanitky, pokud tak neučiníte do

POZOR! Indukovaný, nucený kašel v případě podezření na infarkt je neopodstatněný.

POZNÁMKA! ACS může vést k zástavě srdce! Ztráta vědomí a ztráta dechu nutí lidi kolem vás zahájit KPR (kardiopulmonální resuscitaci).

Komplikace akutních koronárních syndromů

Akutní koronární syndromy s sebou nesou riziko komplikací. Riziko komplikací, které jsou nebezpečné pro zdraví a život, je způsobeno zejména infarktem STEMI. Mezi nejnebezpečnější z nich patří

  • akutní srdeční selhání ve formě plicního edému nebo dokonce kardiogenního šoku (předpokládá se, že k němu může dojít, když infarkt postihne>40 % svalové hmoty komory)
  • recidiva ischemie / opakovaný infarkt
  • mechanické komplikace v srdci: ruptura papilárního svalu, ruptura komorového septa nebo volné srdeční stěny (tyto komplikace jsou vzácné, jejich frekvence se pohybuje od 1-2%)
  • srdeční arytmie, z nichž nejnebezpečnější je fibrilace komor (15–20 % pacientů se STEMI), což je ve skutečnosti stav náhlé srdeční zástavy vyžadující KPR. VF je spojena s vysokou mortalitou a významně zhoršuje dlouhodobou prognózu
  • srdeční aneuryzma

Akutní koronární syndrom - prognóza a rehabilitace

Přežití akutního koronárního syndromu je spojeno se zvýšeným rizikem úmrtnosti v časném období po příhodě a zhoršuje dlouhodobou prognózu. Není pochyb o tom, jak důležité je pro včasnou a pozdní prognózu rychle rozpoznat a nasadit léčbu.

Správný management po koronární příhodě je přesto důležitý. Úlohu nefarmakologické léčby zaměřené na inhibici progrese aterosklerózy, která je spojena se snížením kardiovaskulárního rizika, nelze přeceňovat. Jeho základní předpoklady jsou:

  • odvykání kouření (aktivní i pasivní) – riziko opakování koronární příhody se jeden rok po ukončení kouření snižuje o 50 %!
  • hubnutí
  • zavedení diety – pacienti po AKS by měli mít prospěch z dietní konzultace; základní principy jsou především: změnakvalitní potraviny (jíst více zeleniny a ovoce, celozrnný chléb, ryby, libové maso), zvýšená konzumace mono- a polynenasycených tuků na úkor snížení nasycených a trans-tuků, omezená konzumace kuchyňské soli
  • zvýšení fyzické aktivity – středně intenzivní aerobní cvičení po dobu 30 minut, minimálně 5x týdně se doporučuje zvláště

Pacient po infarktu podstupuje srdeční rehabilitaci. Jeho první fáze se odehrává v nemocničním prostředí. Druhá fáze může probíhat ve stacionárních podmínkách - rehabilitační nemocnici, kardiorehabilitační oddělení nebo ambulantně, tedy na odděleních denní péče.

Zahrnuje multidisciplinární aktivity včetně optimalizace farmakologické léčby, vzdělávání pacienta v nefarmakologickém managementu a vytváření optimálních, individuálně přizpůsobených cvičebních programů

Kategorie:

Kardiologie