Nejčastější příčinou slepoty v Polsku je glaukom, ale téměř polovina pacientů neví, že jím trpí. Navíc z těch, kteří ji mají, se léčí pouze 8 až 16 procent. Proč by měl být každý z nás testován na glaukom, a pokud je zjištěn, důsledně dodržovat pokyny lékaře, mluvíme s doktorkou Barbarou Polaczek-Krupou, specialistkou na oční choroby z Oftalmologického centra Targowa 2.
Glaukom , pokud není správně léčen, způsobuje nevratnou slepotu. Je to nemoc, která neodpouští chyby. Jedinou skutečně účinnou metodou boje s glaukomem je profylaxe – testy prováděné na vhodném zařízení zkušeným diagnostikem. Jaké mýty o nemoci stále kolují a proč i přes pokroky v diagnostice a farmakoterapii stále tolik lidí ztrácí zrak v důsledku zeleného zákalu? Na tyto otázky odpovídá MUDr. Barbara Polaczek-Krupa, PhD, specialistka na oční onemocnění z Očního centra Targowa 2.
Co nevíte o glaukomu
- Pane doktore, co je to vlastně glaukom?
Obecně řečeno, glaukom je skupina chronických, pomalu progredujících neuropatií, tj. atrofie zrakového nervu. Vede k odumírání nervových buněk a postupné ztrátě zraku, nejčastěji nepozorovaně nemocným až do pozdních stádií. V definici glaukomu stojí za zmínku, že se nejedná o jedno onemocnění, ale o celou skupinu neuropatií, které se liší svými příčinami, průběhem, prognózou a potažmo léčbou. Proto je důležitá správná diagnostika, která je velmi obtížná i pro zkušeného lékaře. Společným jmenovatelem různých typů glaukomu je, že neléčený nebo špatně léčený vede vždy k úplné a nevratné slepotě.
- Proč mluvit o glaukomu?
Prvním důvodem je, že znalosti o tom, co je glaukom, jsou stále velmi malé – tak malé, že si je průměrný Polák často plete s šedým zákalem. A přesto je to glaukom, který je již řadu let první příčinou totální a nevratné slepoty, a to jak v Polsku, tak ve vysoce rozvinutých zemích, a nic nenasvědčuje tomu, že by se to mělo změnit. V Polsku – na základě obecných statistik – se odhaduje, že glaukomem trpí 750–800 tisíc lidí. lidí, tedy asi 2 % populace, a diagnostikovanýchexistuje jen o něco více než polovina případů glaukomu: 420 000 Podle předpovědí CEESTAHC se počet zjištěných případů onemocnění zvýší na 600 000. v roce 2035. Ve světě trpí zeleným zákalem 67-70 milionů lidí (cca 1 % populace). WHO předpovídá nárůst výskytu na 80 milionů lidí do roku 2022 a 11 milionů lidí během této doby ztratí zrak kvůli glaukomu. To znamená dvojnásobný nárůst od 90. let z úrovně 5,2 milionu (WHO, 1994). Zadruhé, tento trend lze zastavit a dokonce zvrátit, ale pouze pokud budeme veřejnost, pacienty a lékaře průběžně vzdělávat. Protože základem boje proti glaukomu v každé fázi je prevence, tedy odborné testy prováděné předem a pravidelně.
- Co by nás mělo přimět podstoupit screening glaukomu? Příznaky nebo zdravý rozum?
Chceme-li se vyhnout nevratné slepotě, měli bychom být rozhodně odkázáni na lékaře zdravým rozumem, nikoli nemocemi, protože pokud se u pacienta objeví příznaky glaukomu, šance na úspěšné zastavení progrese onemocnění výrazně klesá. Je třeba zdůraznit, že prvním příznakem glaukomu je často náhlá ztráta zraku. Pro pacienta je to samozřejmě jen náhlé, protože aby k tomu došlo, musí proces onemocnění probíhat minimálně deset let.
- Proč si pacient dříve nevšimne, že něco není v pořádku s jeho zrakem?
Nevnímá, protože glaukom nezhoršuje zrakovou ostrost, pouze zhoršuje zorné pole. Začíná je zužovat od nosních partií, od obvodu. Vzhledem k tomu, že periferní části zorného pole nejsou přímo zapojeny do zrakové ostrosti, pacient si nemůže všimnout, že něco není v pořádku. Ve svůj neprospěch funguje i fyziologie našeho mozku – když jedno oko hůře vidí, druhé se to snaží kompenzovat. A pokud se neprovádí vyšetření zorného pole, nemusí být tyto změny po dlouhou dobu patrné. Teprve když defekty zorného pole začnou pokrývat střed, pak dochází k prudkému zhoršení zraku, což pacienta vyzve k návštěvě lékaře. Bohužel je to také signál, že glaukom je již velmi pokročilý a léčba nepřinese očekávané výsledky
- Takže nedostatek příznaků je největším nebezpečím spojeným s touto nemocí?
Ano, až 90 % případů glaukomu je po dlouhou dobu asymptomatických, což znamená, že asi 50 % pacientů s glaukomem o svém onemocnění neví.
Pro nás, lékaře, jsou to obzvlášť deprimující údaje, protože víme, že díky moderním lékům a při správném zapojení pacienta bychom mohli zachránit zrak 85 % pacientů, u kterýchglaukom je detekován brzy.
Právě nedostatek příznaků způsobuje, že 90 % pacientů je diagnostikováno náhodně, při povinných prohlídkách zaměstnanců, výběru brýlí, při návštěvách očního lékaře z jiného, často docela triviálního důvodu, protože např. padl do oka. Až 70 % případů je odhaleno příliš pozdě na účinnou léčbu. Navíc, protože zelený zákal není spojen s příznaky, jako je bolest nebo znatelné zhoršení zraku, nemocní si nejen neuvědomují, že neznatelně přicházejí o zrak, protože se nevyšetřují, ale také – i když vědí, že jsou nemocní. - nepodstupujte léčbu. Proč? Nejčastější argumenty jsou: Vidím dobře, proč bych se měl léčit? A - půjdu k lékaři, až se mi zhorší zrak. Velká část pacientů, kteří stále chodí do ordinace, navíc neplní pokyny lékaře. Nejčastěji je to způsobeno tím, že při léčbě glaukomu pacient většinou subjektivně nepociťuje zlepšení zraku a často se u něj objevují i drobné neduhy, např. štípání očí po použití kapek.
- Pane doktore, jak můžeme zlepšit tyto depresivní statistiky?
Pouze prostřednictvím mnohostranného vzdělávání společnosti i lékařů. Jde především o prevenci, tedy v případě zeleného zákalu – pravidelné prohlídky. Diagnostická paleta obsahuje celou sadu, asi tucet různých testů, ale většinou je není nutné provádět najednou a ne vždy všechny. Polská oftalmologická společnost vyvinula pokyny pro léčbu glaukomu. Dodržováním těchto pokynů může lékař diagnostikovat nebo vyloučit glaukom pouze na základě všech hlavních testů požadovaných pro diagnostický postup: stereoskopické hodnocení hlavy nervu II, tonometrie, gonioskopie a perimetrie. V současné době lze tato vyšetření provádět pomocí moderních, bezkontaktních a vysoce přesných laserových technik, bohužel jsou dostupné pouze ve vysoce specializovaných, většinou soukromých, glaukomových ambulancích. Po pokynech je vhodné zdůraznit, že interpretaci těchto údajů musí vždy provést odborný lékař a ověřit vyšetřením štěrbinovou lampou. V žádném případě by pacient neměl interpretovat výsledky sám. Preventivní prohlídky by měly být prováděny pravidelně. Po 40. roce věku i lidé, kteří glaukom nemají, by měli být vyšetřeni alespoň jednou za dva roky. U osob s rizikem nebo s podezřením na glaukom – odpovídajícím způsobem častěji. Nemocní lidé jsou již diagnostikováni často, dokonce několikrát do roka.
- Při pohledu na statistiky máte dojem, že pacienti volí slepotu před léčbouna vlastní žádost
Ve skutečnosti velká část pacientů s diagnózou glaukom pasivně čeká na vývoj událostí – myslí si, že léčbu zvládnou, a pokud necítí žádné příznaky, není to tak zlé. Jenomže, jak jsem řekl, když se objeví neduhy, je na účinnou léčbu pozdě. Ze všech diagnostikovaných pacientů se léčí jen asi 10 procent – statistiky uvádějí, že v Polsku je jich asi 125 tisíc. registrovaných pacientů, ale prof. Jerzy Szaflik během konference u příležitosti Světového dne glaukomu v roce 2009 odhadl počet pravidelně léčených pacientů s glaukomem na 65 000.
- Co je nejdůležitější při léčbě glaukomu z pohledu lékaře?
Včasná diagnostika a spolupráce pacienta během mnoha let léčby. Léčba pacienta s glaukomem je pro lékaře jedinečnou výzvou. Glaukom se liší individuálně, je potřeba hodně zkušeností ošetřujícího lékaře v oboru tohoto onemocnění. Diagnostika je základním prvkem v léčbě glaukomu. Kvalita, třída zařízení, na kterém se testy provádějí, stejně jako zkušenosti a dovednosti lékaře-diagnostika jsou faktory, které určují věrohodnost výsledků. Obzvláště důležité a zároveň nesmírně obtížné je upozornit pacienta na nutnost dodržovat pokyny lékaře. U pacienta, u kterého je již glaukom diagnostikován, si lékař musí najít čas, aby vysvětlil, proč by měl být léčen, i když nejsou žádné příznaky. Stává se, že pacienti nechápou, co je to nemoc a její léčba. Léčba zeleného zákalu není zaměřena na subjektivně vnímané zlepšení kvality zraku nemocným člověkem, ale na vyvinutí takového postupu, který dá co největší šanci ochránit pacienta před slepotou, často i dlouhodobě. Existují studie (European Glaucoma Society, EGS), které ukazují, že již několik let nedošlo ke zlepšení spolupráce mezi pacientem a lékařem. Lékař předepisuje léčbu, pacient doporučení nedodržuje. Problém se týká až 70 % všech případů v populaci lidí podstupujících léčbu, a tedy těch nejuvědomělejších.
Důležité8 pravd o glaukomu
- Glaukom je tak nebezpečný, že nezpůsobuje žádné příznaky až do pozdních stádií (obvykle, protože existují výjimky). Toto je velmi zákeřná nemoc.
- Glaukom je nebezpečný i proto, že k lékaři chodíme kvůli subjektivně vnímané nemoci, a ne objektivně nebezpečné nemoci.
- Jedinou skutečně účinnou formou boje s glaukomem je profylaxe.
- Jediná účinná profylaxe je výzkum.
- Výzkum musí býtprováděny v blahobytu. Pokud začnu pociťovat příznaky glaukomu, jsem v konečné fázi nemoci a zrak už nezachráním.
- Testy musí provádět zkušený diagnostik s použitím vhodného vybavení. Bohužel běžné oftalmologické vyšetření nestačí
- Pacient s glaukomem se musí řídit pokyny lékaře. Ani ten nejlepší lék nebude fungovat, pokud se neužije.
- Pacient hodně riskuje, pokud výše uvedené body neproniknou do jeho vědomí. Glaukom chyby neodpouští. Glaukomová slepota je nevratná.
Statistiku glaukomu můžeme zlepšit tím, že se zaměříme na tři věci: vzdělávání, vzdělávání a vzdělávání. Současně by měly být prováděny jiné vzdělávací aktivity s ohledem na lidi s nediagnostikovaným onemocněním nebo ve společnosti obecně, jiné vůči pacientům, kteří jsou již diagnostikováni, ale nepodstupují léčbu, a jiné vůči pacientům pravidelně léčeným. Navrhujeme program, který podrobněji vypíše úkoly, které mají být v jednotlivých skupinách provedeny. A tak si myslíme, že:
- v obecném měřítku je nutné následující:
- edukace veřejnosti, pacientů a lékařů o nemoci a jejích důsledcích - šíření preventivních prohlídek - nestačí provést 1-2 typy vyšetření. Podle pokynů PTO a mezinárodních společností „diagnózu nebo vyloučení glaukomu lze provést pouze na základě výsledků všech hlavních testů požadovaných v diagnostickém postupu“ – preventivní prohlídky by měly být prováděny pravidelně; po 40 letech i lidé, kteří glaukom nemají, by se měli provádět alespoň jednou za 2 roky, u osob z rizikových skupin s podezřením na glaukom - častěji, resp.
- v populaci lidí, u kterých byla diagnostikována, ale nepodstupují pravidelnou léčbu, je nutné:
- edukace pacientů, takto pochopili, o čem je nemoc a její léčba - vzdělávání lékařů, tedy především šíření zlatého diagnostického standardu a uvědomění si, že stanovit diagnózu glaukomu na základ jediného testu
- v populaci pacientů, kteří dostávají pravidelnou léčbu, by se mělo podporovat:
- vědomá volba lékaře - zvládnutí glaukomového pacienta je pro lékaře jedinečná výzva - glaukom je individuální, potřebujete opravdu velké zkušenosti ošetřujícího lékaře v oboru tohoto onemocnění - vědomý výběr zařízení - při léčbě glaukomu diagnostika - kvalita je nezbytným prvkem , třvybavení, na kterém se testy provádějí, stejně jako zkušenosti a dovednosti lékaře-diagnostika jsou faktory, které rozhodují o věrohodnosti výsledků.Pacient by měl být také upozorněn na nutnost dodržovat doporučení lékaře. I když pacient nepociťuje žádné zlepšení (nejedná se o zlepšení pocitů, ale o zastavení nebo zpomalení progrese onemocnění).
Prof. Iwona Grabska-Liberek
Neléčený glaukom může vést k atrofii zrakového nervu a následně ke slepotě. Nemoc je většinou odhalena náhodou. Jaké jsou příčiny zeleného zákalu a jak rozpoznat jeho první příznaky? Poslechněte si našeho odborníka prof. Iwona Grabska-Liberek, primářka Očního oddělení Klinické nemocnice W. Orłowski ve Varšavě.
Text využívá údaje WHO, Polské asociace nevidomých a Polské oftalmologické společnosti