Paraneoplastický pemfigus (latinsky pemphigus paraneoplasticus) je onemocnění patřící mezi paraneoplastické dermatologické syndromy. Příčinou kožních lézí u paraneoplastického pemfigu je rakovina, která se vyvíjí v těle. Paraneoplastický pemfigus může být prvním příznakem neoplastického onemocnění, proto diagnóza lézí pemfigového typu vždy vyžaduje vyloučení jejich paraneoplastického podkladu. Zjistěte, jak paraneoplastický pemfigus vzniká a jaké typy rakoviny může provázet. Jaká je diagnóza a léčba paraneoplastického pemfigu?

Paraneoplastický pemfigus(latinskypemphigus paraneoplasticus ) je speciální typ pemfigu. Stejně jako jiné paraneoplastické syndromy je paraneoplastický pemfigus způsoben reakcí těla na rakovinu, která se v něm rozvine.

Imunitní systém se snaží bránit proti nemoci, ale jeho reakce může být nesprávná – takto vznikají autoprotilátky. Paraneoplastické syndromy jsou často prvním příznakem rozvoje rakoviny v těle.

Kromě paraneoplastického pemfigu existuje mnoho dalších variant tohoto onemocnění, které s rakovinou nesouvisejí. Podle odhadů tvoří paraneoplastický pemfigus 3–5 % všech případů pemfigu. Nicméně v případě diagnózy tohoto onemocnění je třeba vždy myslet na možný paraneoplastický podklad a vyloučit možnou koexistenci neoplastického onemocnění

Jak vzniká paraneoplastický pemfigus?

Pemphigus (latinskypemphigus ) je skupina onemocnění patřících mezi puchýřovité kožní choroby. Hlavním příznakem pemfigu jsou puchýře tvořící se v epidermis, které se mohou rozšířit na velké plochy kůže. Puchýře jsou často doprovázeny erozemi (někdy velmi hlubokými), erytematózními změnami a exfoliací epidermis. V některých případech postihuje pemfigus také sliznice, stejně jako vlasy a nehty.

Pemphigus patří do skupiny autoimunitních onemocnění. Jsou způsobeny nesprávným rozpoznáním tělu vlastních buněk imunitním systémem. Tím, že imunitní systém mylně vidí vlastní antigeny jako cizí, má tendenci ničit své vlastníbuňky. Výsledkem této reakce je produkce tzv autoprotilátky, tj. protilátky namířené proti vašim tkáním.

U pemfigu mají tyto protilátky destruktivní účinek na epidermální buňky, což se projevuje tvorbou puchýřů. Charakteristickým znakem pemfigu je fenomén akantolýzy. Akantolýza je rozpad spojení mezi epidermálními buňkami, což vede ke vzniku charakteristických kožních změn.

Jaké jsou příčiny autoimunitních jevů u pemfigu? Ve většině případů zůstává základní příčina nesprávného „přepnutí“ imunitního systému neznámá. U některých pacientů je podezření na roli genetických faktorů a virových infekcí. Někdy se změny pemfigu objeví po užití určitých léků nebo po konzumaci určitých potravin (tzv.Alliumpotraviny obsahující sloučeniny síry: pórek, česnek, cibule).

Paraneoplastický pemfigus - příznaky a průběh

Charakteristickým rysem paraneoplastického pemfigu je extrémně časté postižení sliznice dutiny ústní. Prvním příznakem onemocnění jsou ve většině případů bolestivé, krvácející a obtížně se hojící eroze, které se objevují na vnitřní straně tváří, na jazyku, patře, rtech nebo dásních. V průběhu času se léze mohou rozšířit na blízké sliznice a postihnout hrdlo a nosní sliznici (také vést ke krvácení).

Paraneoplastický pemfigus poměrně často způsobuje oční komplikace - postihující zpočátku spojivku a následně i struktury oční bulvy, může vést k nevratnému poškození zrakového orgánu

Typické léze sliznic jsou obvykle doprovázeny kožními lézemi, které mohou mít po určité době různé formy. Zpočátku může být jejich jednoznačné rozpoznání obtížné. Kromě puchýřků typických pro pemfigus se na kůži mohou vyvinout změny připomínající erythema multiforme, lichen planus a další dermatologická onemocnění.

Kožní změny u pemfigu se nazývají polymorfní, což znamená, že se vyskytují současně v různých formách:

  • puchýře
  • ruměnec
  • hemoragické změny
  • hrudky
  • eroze
  • body exfoliace
  • strupy
  • hluboké vředy

Lze jimi obsadit prakticky celý povrch kůže, i když změny v horní polovině těla jsou pozorovány o něco častěji.

Existuje ještě jeden důvod, proč je paraneoplastický pemfigus zvláštním podtypem pemfigu. Protilátky způsobující paraneoplastický pemfigus mají destruktivní účineknejen na buňkách epidermis a ústní sliznice. Jako jediné mohou poškodit další epitely v našem těle. Z tohoto důvodu může paraneoplastický pemfigus postihnout i další orgány se sliznicemi:

  • trávicí trakt
  • dýchací systém
  • genitálie

Ve vědecké literatuře se stále více paraneoplastického pemfigu označuje jako „ Paraneoplastický autoimunitní multiorgánový syndrom “ ( PAMS syndrom), který zdůrazňuje množství změn a orgánů postižených touto nemocí.

Komplikace z jiných orgánů, zejména z dýchacího systému, špatně reagují na léčbu, výrazně zhoršují prognózu a představují pro pacienty největší riziko

Jaké druhy rakoviny mohou doprovázet paraneoplastický pemfigus?

Přestože literatura popisuje různé typy novotvarů s koexistencí paraneoplastického pemfigu, naprostá většina z nich jsou hematologické maligní nádory. Patří sem různé typy lymfomů a leukémií. Patří mezi ně především B-buněčné lymfomy, chronická lymfocytární leukémie (CLL) a thymom.

Příkladem benigního proliferativního onemocnění, které může být také spojeno s paraneoplastickým pemfigem, je Castlemanův nádor

Spinocelulární karcinomy, sarkomy měkkých tkání a melanomy jsou mnohem méně časté novotvary, které jsou podkladem paraneoplastického pemfigu.

Paraneoplastický pemfigus - diagnóza

Diagnóza paraneoplastického pemfigu je založena na několika typech testů. Prvním krokem při stanovení diagnózy je pečlivě shromážděná anamnéza a fyzikální vyšetření se zvláštním důrazem na kožní a slizniční léze.

Diagnostika paraneoplastického pemfigu "od oka" samozřejmě není možná, protože klinický obraz může naznačovat mnoho dalších dermatologických onemocnění

Výskyt obtížně se hojících puchýřů a erozí nezjištěné příčiny je indikací k odběru vzorků, které jsou následně podrobeny histopatologickému vyšetření. Pod mikroskopem je obvykle viditelný fenomén akantolýzy, tj. ztráta konektivity mezi epidermálními buňkami typická pro pemfigus.

Aby bylo možné definitivně stanovit diagnózu, je nutné detekovat základní autoprotilátky v krvi. V případě paraneoplastického pemfigu se jedná o tzv PNP protilátky namířené proti různým antigenům epidermis (včetně demoplakinu a envoplakinu).

Kombinace klinického obrazu, výsledku testuhistopatologické a stanovení specifických autoprotilátek umožňuje diagnózu

V diagnostické fázi je stejně důležité rozpoznat novotvar, který je základem paraneoplastického pemfigu. Samozřejmě je jednodušší přijmout správnou diagnostickou cestu, když se u pacienta s diagnostikovaným nádorovým onemocněním objeví kožní změny typické pro pemfigus. Někdy je však paraneoplastický pemfigus diagnostikován dříve, než je diagnostikována rakovina. Pak je nutné výrazně rozšířit diagnostiku, zejména směrem k hematologickým onemocněním

Obvykle se provádějí důkladné krevní testy a další zobrazovací testy (počítačová tomografie hrudníku a břicha). Odhaduje se, že asi v 1/3 případů předcházejí příznaky paraneoplastického pemfigu diagnóze základní rakoviny.

Léčba paraneoplastického pemfigu

Léčba paraneoplatického pemfigu vyžaduje vícesměrné aktivity. Léčba základního onemocnění, tedy novotvaru pod pemfigem, dává největší šanci na účinnou terapii. V případě monofokálních nádorů má největší význam chirurgie, zatímco v léčbě diseminovaných hematologických novotvarů se primárně používají různé formy chemoterapie. Odstranění nebo inhibice neoplastického onemocnění snižuje množství produkovaných protilátek a zmírňuje příznaky pemfigu.

Symptomatická terapie se samozřejmě používá současně s onkologickou léčbou. Vysoké dávky glukokortikosteroidů jsou první řadou léků, které blokují abnormální reakci imunitního systému.

V případě rezistence na tuto skupinu léků se nasazuje intenzivnější imunosupresivní léčba, jejímž úkolem je potlačit imunitní odpověď. Mezi nejčastěji používané imunosupresiva patří azathioprin, cyklosporin a mykofenolát mofetil.

Bohužel v mnoha případech paraneoplastického pemfigu zůstává taková farmakoterapie neúčinná.

Mezi agresivnější metody terapie patří např. plazmaferéza, tedy čištění plazmy od autoprotilátek způsobujících symptomy onemocnění. I přes intenzivní léčbu může být paraneoplastický pemfigus rezistentní vůči všem formám terapie.

Obzvláště obtížné je ústup jakýchkoli změn na sliznicích, přičemž postižení gastrointestinálního traktu a dýchacích cest je prakticky nevratné a je spojeno s velmi závažnou prognózou

O autoroviKrzysztof BialaziteStudent medicíny na Collegium Medicum v Krakově pomalu vstupuje do světa neustálých výzev práce lékaře.Zajímá se zejména o gynekologii a porodnictví, pediatrii a medicínu životního stylu. Milovník cizích jazyků, cestování a horské turistiky.

Přečtěte si další články tohoto autora

Kategorie:

Dermatologie