Tumor lysis syndrome (TLS), neboli syndrom z rozpadu tumoru, je závažnou komplikací protinádorové léčby. Jde o specifickou konstelaci metabolických poruch vyplývajících z rychlého rozpadu rakovinných buněk. Jde o akutní stav, který vyžaduje intenzivní léčbu. Co je přesně TLS? Kdy je jeho riziko největší a lze mu předejít?
Tumor lysis syndrome(TLS - anglickytumor lysis syndrome ), jinaksyndrom z rozpadu tumoru obvykle probíhá v prvních dnech po zahájení chemoterapie. Právě zařazení cytostatik je s jeho výskytem nejčastěji spojováno. Je však třeba mít na paměti, že k rozpadu novotvaru může také dojít po radioterapii nebo ve velmi vzácných případech - spontánně, dokonce i před léčbou.
Syndrom rozpadu tumoru se týká především novotvarů charakterizovaných rychlou proliferací a následně vysokou citlivostí na chemoterapii. Takové rysy jsou charakteristické zejména pro nádory hematopoetického systému. Nejvyšší riziko je u akutních leukémií a agresivních lymfomů (zejména Burkittův lymfom nebo B-lymfoblastický lymfom). TLS se může objevit během léčby některých solidních nádorů, ale tyto případy jsou mnohem méně časté.
Syndrom lýzy nádoru: Příznaky
TLS je způsobena protinádorovou léčbou a obvykle se vyskytuje do 3 dnů po jejím zahájení. Nekróza nádorových buněk uvolňuje ionty a odpadní produkty, které obsahují, do krevního řečiště. Rychlé zvýšení jejich koncentrace v krvi, které překračuje regulační a vylučovací schopnost ledvin, vede k závažným poruchám. Nejdůležitější z nich jsou:
- hyperkalémie - zvýšené hladiny draslíku
- hyperurikémie - zvýšená hladina kyseliny močové
- hyperfosfatemie - vysoká hladina fosfátů následovaná snížením vápníku - hypokalcémie
Hyperkalémie je často prvním markerem rozpadu rakoviny v laboratorních testech. Může se objevit během několika hodin po zahájení léčby. Draslík je hlavním intracelulárním iontem - jeho koncentrace je 40krát vyšší než v extracelulárním prostoru. Největší riziko je spojeno s rychlým uvolňováním velkého množstvíexistují problémy se srdečním rytmem včetně náhlé srdeční zástavy. Mezi další příznaky hyperkalémie patří: svalová slabost a paralýza, smyslové poruchy a poruchy vědomí.
Stojí za připomenutí, že kromě zjevné klinické manifestace se syndrom z rozpadu nádoru může objevit i jako latentní forma, jejíž diagnostika je možná pouze na základě laboratorních testů.
Hyperurikémie je zase hlavní příčinou akutního selhání ledvin v průběhu TLS. Kyselina močová je konečným produktem metabolismu purinů v játrech. Purinové báze jsou součástí nukleových kyselin - DNA a RNA. Jejich nadbytek, vyplývající z rozpadu nádorových buněk, vede ke zvýšení koncentrace kyseliny močové v krvi. Je to slabá kyselina s úzkým rozmezím rozpustnosti, proto se může vysrážet, zejména při kyselém pH moči. Krystaly kyseliny močové mohou blokovat ledvinové tubuly a vést k akutnímu poškození ledvin. Příznaky močového systému pak mohou být: oligurie, kolika nebo hematurie.
Další příčinou akutního selhání ledvin je tubulární obstrukce způsobená hromaděním krystalů fosforečnanu vápenatého v důsledku hyperfosfatémie. Vysrážení fosfátů vede k následnému poklesu hladiny vápníku. Hypokalcémie byla spojena s příznaky tetanie (nadměrné svalové kontrakce), zvracením, břišními křečemi a záchvaty.
Jak lze předejít syndromu z rozpadu rakoviny?
Podmínkou pro zavedení vhodné profylaxe TLS je odhad rizika jejího vzniku a výběr skupiny pacientů zvláště ohrožených touto komplikací. Charakteristiky samotného novotvaru, jako je jeho typ, hmotnost nádoru a vysoká dynamika růstu, jsou zvláště důležité pro hodnocení rizika. Užitečným markerem je měření plazmatické aktivity LDH (laktátdehydrogenáza – enzym, který se dostává do krevního séra v důsledku buněčné smrti).
Klinický stav pacienta je stejně důležitý. Aby nedošlo k akutnímu poškození ledvin, je nutné před zahájením chemoterapie co nejvíce eliminovat všechny faktory, které narušují jejich funkci. Patří mezi ně: dehydratace, užívání neurotoxických léků a dříve trpící selháním ledvin.
Pacienty lze tedy rozdělit na pacienty s vysokým, středním a nízkým rizikem syndromu rozpadu nádoru. Tato klasifikace závisí mimo jiné na frekvence sledování laboratorních parametrů (zejména těch, které hodnotí funkci ledvin, hladiny elektrolytů a kyseliny močové) a intenzita preventivních opatření
Nejdůležitější prvky prevenceTLS je intenzivní rehydratační systém, který umožňuje účinné vylučování draslíku, kyseliny močové a fosfátu močí. U vysoce rizikových pacientů je nutný nitrožilní příjem tekutin již 1-2 dny před zahájením léčby. Měla by zajistit objem výdeje moči (diurézu) větší než 3 litry za den. Může být nutné podat diuretika k vynucení diurézy (např. u pacientů se selháním ledvin).
Dalším cílem je snížit hladiny kyseliny močové, aby se předešlo možné nefropatii kyseliny močové. Primárním lékem je alopurinol. Působí tak, že blokuje enzym xanthinoxidázu a tím inhibuje tvorbu kyseliny močové. Jeho podávání by mělo být zahájeno alespoň 1-2 dny před zahájením chemoterapie a pokračovat po dobu 10-14 dnů. Alternativou je nyní lék novější generace – rasburikáza. Oxiduje kyselinu močovou na alantoin, který se velmi dobře rozpouští ve vodě a snadno se vylučuje ledvinami. Má rychlejší nástup účinku, vyšší efektivitu a lepší bezpečnostní profil.
Dalším typem léčby, který se někdy používá ve skupině vysoce rizikových pacientů, je snížení intenzity úvodní chemoterapie. Pomalejší rozpad neoplastických buněk umožňuje efektivnější přizpůsobení renálních regulačních mechanismů a vypuzení metabolitů dříve, než se hromadí a vedou k poškození orgánů.
Jak zacházíme s TLS?
Klíčovou rolí léčby je prevence a restriktivní sledování pacienta. Tento postup je velmi účinný, ale někdy se i přes přijatá preventivní opatření může vyvinout celý tým. Pokud je to možné, protinádorová léčba by měla být přerušena, dokud se parametry nezlepší. Terapeutické aktivity jsou velmi podobné těm, které se používají v profylaxi, ale jsou intenzivnější. Spočívají především v kompenzaci metabolických poruch. Pokud se jejich korekce ukáže jako neúčinná a i přes vhodnou léčbu dojde k akutnímu selhání ledvin - je nutná náhrada ledvin, tedy dialýza.