Jednou z nejvýznamnějších hrozeb pro zdraví Poláků je ischemická choroba srdeční, což je onemocnění způsobené lidově řečeno aterosklerózou. Dnes hovoříme o chirurgické léčbě ischemické choroby srdeční, tedy angioplastice, s prof. Adam Witkowski, přednosta Kliniky kardiologie a intervenční angiologie, Kardiologický ústav v Aninu
OdborněPerkutánní koronární intervence (PCI) je výkon zaměřený na dilataci nebo obnovu zúžené nebo uzavřené koronární tepny nebo dříve implantovaného bypassu koronární tepny. První perkutánní angioplastiku pomocí balónkového katétru (balonová angioplastika, klasická) provedl Dr. Andreas Gruentzig v roce 1977 v Curychu
- Koronární angioplastika je zákrok, který čistí cévu způsobenou aterosklerotickými změnami. Co to přesně je?
Procedura spočívá v propíchnutí stehenní tepny v třísle nebo radiální tepny v zápěstí přes kůži a zavedením katétru do této tepny, který se následně umístí do ústí koronární tepny. Tímto katétrem, zvaným vodící katétr, se po koronarografii, tedy kontrastování příslušné koronární cévy a její vizuální kontrole, zavede do zúžené koronární tepny velmi tenký koronární drát, který se po průchodu místem stenózy ukotví na obvod nádoby. Poté se přes toto vedení nasune katétr s balonkem nebo balonkem a na něm umístěný stent, tedy protéza z velmi tenké kovové síťky, obvykle pokrytá antiproliferačním lékem, která se pod příslušnou tlak (obvykle 6-16 atmosfér nebo v případě implantace) stent i více). Po výkonu se vodicí drát a balónkový katétr vytáhnou z koronární cévy a vodicím katetrem se vstříkne kontrast, aby se vyhodnotil účinek postupu. Když je stent implantován, zůstává trvale v koronární tepně. Kromě kovových existují i zcela biologicky odbouratelné stenty, které po nějaké době, obvykle do 1-3 let, z koronární cévy zcela „zmizí“. Po PCI se místo arteriální punkce uzavře tlakovým obvazem nebo speciálním uzavíracím zařízením. Během PCI procedur se používají i jiné metody hodnocenístenóza nebo účinek léčby, např. intrakoronární ultrazvuk (ICUS), měření gradientu stenózy a parciální průtoková rezerva (FFR) nebo optická koherentní tomografie (OCT). Všechny tyto metody vyžadují zavedení dalších sond nebo vodičů do lumen koronární cévy.
- Jak popisujete postup, zdá se být velmi obtížný, komplikovaný a trvá dlouho, ve skutečnosti je to tak?
Perkutánní koronární angioplastika trvá v průměru 40-60 minut, záleží však na složitosti zákroku, tedy počtu koronárních tepen, které hodlá operátor rozšířit.
- Řekněte mi prosím, kdy a u jakých pacientů se angioplastika provádí?
Perkutánní koronární angioplastiky se provádějí u pacientů s akutním infarktem myokardu au pacientů se stabilní anginou pectoris, u kterých je farmakologická léčba neúčinná, a významnou (těsnou) stenózou koronární cévy velkého nebo středního kalibru. Často se u pacientů se stabilní angínou, tzv zátěžové testy, známé také jako provokační testy, k potvrzení ischemie myokardu.
- Jaké jsou tyto testy?
Mezi tyto testy patří např. zátěžový EKG test nebo zátěžový test s podáním vhodného izotopu (SPECT). Poslední test také určuje velikost oblasti ischemie myokardu, pokud je větší než 10% z celé oblasti svalu levé komory, pacient by měl být kandidátem na perkutánní (PCI) nebo chirurgickou (CABG) revaskularizaci.
- Jak kardiologové kvalifikují pacienty k angioplastice? Předchází tomu řada podrobných studií?
U pacientů s akutním infarktem myokardu stačí zhodnotit klinický stav pacienta – silná bolest na hrudi, často vyzařující do dolní čelisti nebo předloktí, a EKG. V pochybných případech tzv indikátorové enzymy, obvykle troponin – jejich zvýšení potvrzuje diagnózu infarktu. U pacientů se stabilní angínou je nutná pečlivá anamnéza, fyzikální vyšetření s krevním tlakem, EKG, často provokativní testy, ECHO srdce a koronarografie. Teprve po takovém komplexním posouzení lze rozhodnout, zda pacient vyžaduje perkutánní koronární angioplastiku, chirurgickou revasparizaci nebo je třeba léčit konzervativně.
- Angioplastika versus chirurgická revaskarizaceje mnohem méně invazivní a jaká je jeho účinnost?
Obvykle velmi vysoká, dosahující 95-98 % v případě volitelných procedur. Může být nižší v nouzových případech, např. akutní infarkt myokardu a zejména srdeční infarkt komplikovaný kardiogenním šokem (pak je to asi 50 %, ale bez pokusu o angioplastiku mortalita dosahuje 100 %).
- Angioplastika je však zákrok a jistě je spojen s některými nebezpečími a hrozbami. Co?
Nejčastější, ale méně časté komplikace perkutánní koronární angioplastiky jsou lokální komplikace související s místem vpichu femorálních nebo radiálních tepen, jako je subkutánní hematom nebo arteriální trombóza. Kromě toho se u elektivní PCI mohou vyskytnout závažné komplikace, jako je infarkt myokardu, akutní selhání ledvin, cévní mozková příhoda a smrt, tyto komplikace jsou velmi závažné v závislosti na klinickém stavu a věku pacienta, anatomii koronárního stromu a složitosti aterosklerotické léze v koronárních tepnách zřídka, např. riziko mrtvice je nižší než 1 %, srdečního infarktu kolem 0,5 % a úmrtí kolem 1 %.
- Jaká onemocnění se léčí angioplastikou a která mohou být léčena v budoucnu?
Procedury PCI se používají k léčbě pacientů se všemi formami ischemické choroby srdeční, a tedy především s akutními koronárními syndromy - akutním infarktem myokardu a nestabilní anginou pectoris a mnoho pacientů se stabilní anginou pectoris, jejichž příznaky jsou bolesti na hrudi, nemohou být kontrolován léčbou drogami. Díky neustálému zdokonalování techniky PCI výkonů a stále lepším přístrojům (např. stentům) používaným při těchto výkonech může nyní řada pacientů podstoupit PCI výkony v případě stenózy hlavní levé koronární tepny a v některých případech i multicévní koronární onemocnění. Bioresorbovatelné stenty, tedy po určité době po implantaci z koronární tepny zcela vymizející, jsou dalším krokem v technologickém zdokonalování a snad v budoucnu ještě rozšíří indikace perkutánní koronární angioplastiky
- Profesore, pokud ne angioplastika, jakou alternativu mají lékaři?
Alternativou je chirurgická revaskarizace (CABG), tj. implantace žilního a/nebo arteriálního bypassu kardiochirurgem obcházející místo stenózy koronární tepny. Takovou operaci zavedl v roce 1966 Dr. René Favaloro. V současné době se takové operace provádějí i bez nutnosti mimotělního oběhu a u vybraných pacientůpřípady, kdy nedošlo k proříznutí hrudní kosti. Pacienty se stabilní anginou pectoris lze po určitou dobu úspěšně léčit i konzervativně (farmakologická, dietní, pohybová rehabilitace)Text byl napsán u příležitosti IX. konference preventivní kardiologie 2016 Krakow
Koronární angiografie: vyšetření koronárních tepen
Koronární angiografie je vysoce specializovaný test, který hodnotí průtok krve koronárními tepnami. Protože se jedná o rizikové kardiologické vyšetření, provádí se pouze v případě jasné zdravotní indikace. Zkontrolujte, jak funguje koronární angiografie. Zdroj: "Operační sál" (FOKUS TV)