TAVI neboli transkatétrová implantace aortální chlopně je invazivní metoda léčby aortální stenózy. Kdy se TAVI používá? Jak zákrok probíhá a jaké jsou jeho komplikace?

TAVInebotranskatétrová implantace aortální chlopněje invazivní metoda léčby aortální stenózy (stenózy aortální chlopně). Způsob léčby aortální stenózy závisí na mnoha faktorech, včetně závažnosti defektu, symptomů a komorbidit. Existují dvě strategie léčby: konzervativní s pravidelnými kontrolami a echokardiografií a invazivní. Pro invazivní léčbu jsou k dispozici dvě metody: chirurgická náhrada chlopně a transkatétrová implantace aortální chlopně - TAVI

Aortální stenóza neboli aortální stenóza je srdeční vada, při které je obtížné odtékat krev z levé srdeční komory, takže srdce musí vynaložit větší úsilí, aby do cév dodalo stejný objem krve . Příčinou tohoto stavu může být degenerace, revmatické onemocnění nebo vrozená dvoucípá chlopeň. Aortální stenóza je třetí nejčastější srdeční onemocnění a odhaduje se, že postihuje 5 % lidí starších 75 let. Příznaky nemusí být přítomny po mnoho let, a když se objeví, nejčastěji jsou to bolesti na hrudi, bušení srdce, dušnost a mdloby.

Echokardiografické vyšetření je základní diagnostickou metodou. Indikací k invazivní léčbě je pokles ejekční frakce srdce (pod 50 %) a tzv. těsná stenóza chlopně, jejichž kritérii jsou: plocha chlopně pod 1,0 cm2, gradient aorty nad 40 mmHg, průtok rychlost ventilem nad 4 m/s. Kromě toho se invazivní léčba provádí za přítomnosti symptomů, přítomnosti pokročilého koronárního onemocnění a abnormálního výsledku zátěžového testu. Mezi terapeutické možnosti patří: chirurgická náhrada chlopně, která je základní metodou terapie u pokročilých případů, a TAVI - relativně nová metoda, prováděná v Polsku od roku 2009.

V případě vysokého operačního rizika je metodou s prokázanou účinností TAVI.

Tyto postupy by měly být prováděny pouze v nemocnicích s kardiochirurgickým oddělením. Hodnocení týmu je základem kvalifikace pro postupodborníci – členové tzv. srdečního týmu (kardiochirurg, intervenční kardiolog, konzervativní kardiolog). Posuzují individuální riziko pacienta a technické možnosti výkonu. TAVI se typicky provádí u pacientů se závažnou, symptomatickou aortální stenózou, kteří podle srdečního týmu nesplňují podmínky pro konvenční operaci z důvodu závažných komorbidit a vysokého chirurgického rizika, které jsou hodnoceny pomocí škál mn. v. EuroSCORE nebo STS. V současné době se TAVI neprovádí u pacientů se středním operačním rizikem.

TAVI: kontraindikace

Existují 4 skupiny kontraindikací pro TAVI: Absolutní kontraindikace:

  • žádný tým odborníků a kardiochirurgické oddělení v místě zákroku;
  • žádné potvrzení ze strany týmu odborníků o užitečnosti TAVI jako alternativy k kardiochirurgii;

Klinické kontraindikace:

  • závažné onemocnění jiné chlopně způsobující příznaky a léčitelné pouze chirurgicky
  • malá šance na zlepšení kvality života kvůli komorbiditám;
  • velmi krátká předpokládaná délka života;

Anatomické kontraindikace:

  • aortální prstenec je příliš malý nebo příliš velký (29 mm);
  • trombus v levé komoře zobrazený na echokardiografii;
  • aktivní endokarditida;
  • anomálie koronárních tepen a riziko jejich uzavření během výkonu;
  • plaky s mobilními sraženinami ve vzestupné aortě nebo v oblouku;
  • kvůli místu přístupu: špatná velikost cévy, kalcifikace, tortuozita;

Relativní kontraindikace:

  • dvoulistý nebo nekalcifikovaný ventil;
  • neléčené onemocnění koronárních tepen vyžadující intervenční léčbu;
  • nestabilní stav pacienta;
  • ejekční frakce levé komory<20%;

Procedura TAVI se provádí na hybridním sále, který je kombinací hemodynamické laboratoře a operačního sálu. Díky tomu se v případě závažných komplikací stává u 1-2 % výkonů, je možné provést kardiochirurgický výkon bez nutnosti převozu pacienta na operační sál. TAVI se provádí v lokální nebo celkové anestezii, přístup je přes stehenní tepnu, vzácně hrot srdeční nebo a. subclavia. Procedura začíná propíchnutím obou stehenních tepen a femorální nebo jugulární žíly (žíly k dočasné stimulaci srdce). Vodiče a katétry se zavádějí tepnami do počátečního úseku aorty a levé komory srdce, jejich poloha je kontrolována pomocí skopie (rtg snímek běhemskutečný) - po podání kontrastní látky i bez ní a pomocí transezofageální echokardiografie. Po přesných měřeních se pomocí balónku rozšíří zúžená chlopeň a poté se umělá chlopeň zavede na správné místo, umístí a „nabalí“ na katétr a uloží. Posledním prvkem postupu je ovládání efektu.

TAVI: komplikace

Hlavní komplikace spojené s výkonem jsou:

  • paravalvulární regurgitace (12-25 %), většinou stopová a nejvíce klinicky nevýznamná;
  • potřeba použít nový kardiostimulátor (až 7–40 %);
  • cévní komplikace (až 20 %);
  • zdvih (přibližně 1-5 %);
  • disekce aorty, srdeční tamponáda (cca 0,5-3%)
  • poruchy vedení - atrioventrikulární bloky

Roční míra přežití po TAVI je 60–80 % a závisí především na závažnosti komorbidit. U většiny pacientů dochází k výraznému zlepšení zdraví a kvality života. Je třeba připomenout, že po implantaci umělé mechanické chlopně musí pacienti po zbytek života užívat antikoagulancia a sledovat INR Transkatétrová implantace aortální chlopně je jednou z důležitých léčebných metod nejčastějšího onemocnění chlopně, aortální stenózy. Je nezbytnou alternativou pro pacienty, kteří vzhledem ke svému celkovému stavu nesplňují podmínky pro kardiochirurgický výkon. Základem kvalifikace pro TAVI je individuální posouzení srdečního týmu, tedy operační riziko nebo kontraindikace TAVI. Zákrok není bez komplikací, ale nejčastěji zlepšuje pohodu pacienta

Bibliografie: 1. Pokyny pro léčbu chlopenních onemocnění pro rok 2012 Společná pracovní skupina Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu chlopenních onemocnění a Evropské společnosti kardiochirurgů a hrudních chirurgů (EACTS) 2. Interna Szczeklika 2016/20173. http://www.osibialystok.pl/dok/mat_konf_gdansk/TAVI-P.Falkowska.pdf

O autoroviLuk. Maciej GrymuzaAbsolvent lékařské fakulty lékařské univerzity K. Marcinkowski v Poznani. Vystudoval vysokou školu s více než dobrým výsledkem. V současné době je lékařem v oboru kardiologie a doktorandem. Zajímá se zejména o invazivní kardiologii a implantabilní přístroje (stimulátory).

Kategorie:

Kardiologie