Rána je poškození kůže a často i jiných hlubších tkání. Existuje mnoho typů ran, včetně řezné rány, bodné rány nebo pohmožděniny, stejně jako tepelné, chemické a střelné rány. Toto není jediné rozdělení ran. Kdy se šijí rány? Jaké jsou nejčastější komplikace při hojení ran?
Ránaje přerušení anatomické kontinuity tkáně nebo orgánu v důsledku působení penetrujícího nebo nepenetrujícího poškozujícího faktoru. Mezi škodlivé faktory patří fyzikální, chemické, tepelné a ionizující záření.
Rány - typy
Vzhledem k hloubce poškození tkáně se rozlišují:
- oděrky a škrábance: epidermis a povrchová vrstva dermis jsou poškozeny
- zranění:
a)povrchové rány : nepřekračují vrstvu podkožního tuku b)hluboké rány : překračují vrstvu podkožního tuku c) penetrující rány : pronikají hluboko do orgánů nebo tělních dutin
Rány lze rozdělit na jednoduché a složité. Jednoduché rány jsou povrchové rány a obvykle se týkají kůže těla. V případě složených ran dochází k poškození cév, nervů, šlach a vnitřních orgánů.
Vzhledem k mechanismu poškození tkáně se rozlišují následující traumatické rány:
- řezné rány- to jsou rány způsobené špičatým předmětem. Vyznačují se rovnými a hladkými okraji, štěrbinovitým tvarem a obvykle hojným krvácením. Dobře se uzdrav
- bodné rány- vznikají v důsledku působení špičatých nástrojů. Uvnitř nich je průrazný otvor, kanál a průrazný otvor (pokud nástroj prorazí tělo přímo skrz). Někdy jsou poškozeny hlubší tkáně a orgány
- modřiny- jsou výsledkem úderu tupým nástrojem nebo úderu do tvrdého předmětu nebo substrátu. Mají nerovné okraje a mírně prosakují. Okolní tkáně jsou pohmožděné a oteklé. Často dochází k poranění vnitřních orgánů a zlomeninám kostí
- řezné rány- jsou způsobeny vysokou řeznou silou a jsou obvykle hluboké. Kombinují rysy řezných a pohmožděných ran
Jedním typem ran jsou proleženiny. Poškozuje i pokožkuspodní tkáně a kosti, které se objevují při dlouhém ležení. Vznikají v důsledku dlouhodobého tlaku, který brání správnému průtoku krve.
- rozdrcené rány- vznikají podobně jako pohmožděné rány, ale síla působící na tkáně je větší, a tak jsou poranění tkání vážnější. To má za následek rozsáhlé poškození tkání a časté zlomeniny kostí. Navíc z takových ran krvácí jen málo nebo vůbec
- tržné rány- vznikají v důsledku předmětu s ostrými a nerovnými hranami na tkáni (např. kotoučová pila, ostnatý drát), který napadá velkou silou šikmo nebo tečně na povrch těla. Tyto rány mají zubaté, nerovné a často ischemické okraje. Někdy mohou být krycí tkáně roztrženy a odděleny nebo zcela odděleny od substrátu, což vede ke ztrátě tkáně
- lalok rány- způsobené předmětem působícím šikmo k povrchu těla, což vede k oddělení tkáně
- kousnuté rány- jedná se o špatně se hojící rány způsobené kousnutím, které - v závislosti na typu chrupu - mohou mít charakter tržné, bodné nebo rozdrcené rány
- střelná zranění- jsou výsledkem zranění kulkou ze střelné zbraně, úlomky bomby nebo minami. Tyto rány mají vstup a často i výstup spojený kanálem. Vstupní rána je obvykle malá, zatímco výstupní rána je mnohem větší, se zubatými okraji a kožním defektem. Stojí za to vědět, že rána bez vývodu je tzv slepá rána
- amputační rány- vznikají v důsledku úplného oddělení periferních částí těla (např. končetiny, nos, uši)
- otrávené rány- nejčastěji důsledkem kousnutí hmyzem, členovci nebo plazy. V oblasti rány je otok, zarudnutí a bolestivost a někdy je vidět stopa po kousnutí
- tepelné rány- následek popálenin vařící vodou, horkými tekutinami, párou, plamenem atd.
- chemické rány- způsobené popáleninami louhy a kyselinami
Vzhledem k čistotě operačního pole se také rány dělí na čisté, čisté-kontaminované, kontaminované a špinavé
- čisté rányjsou chirurgické rány, které nepřicházejí do kontaktu se zánětlivými lézemi ani neotevírají lumen trávicího, dýchacího, močového nebo sexuálního systému. Jsou uzavřeny primárními stehy a drénovány v uzavřeném systému (v případě potřeby)
- čisté-kontaminované rányjsou operační rány otevřené do zažívacího, dýchacího, močového popř.ale v kontrolovaném rozsahu, bez nadměrné kontaminace operačního pole
- kontaminované rányjsou otevřené, čerstvé, nehodové rány. Vyskytují se při operaci bez dodržení pravidel sterility, např. při masáži otevřeného srdce nebo při výrazném úniku obsahu z trávicího traktu a při kontaktu s prudkými nezánětlivými změnami
- špinavé rányjsou staré traumatické rány s přítomností odumřelých úlomků tkáně a ran, u kterých dochází ke kontaktu s infikovanou oblastí nebo k perforaci vnitřností. Je důležité, aby mikroorganismus způsobující infekci byl přítomen v operačním poli již před operací
Hojení ran
Hojení ran probíhá ve 4 fázích, které zahrnují zánětlivou fázi, produktivní fázi, kontrakci rány a remodelaci rány.
- zánětlivá fáze
V zánětlivé fázi dochází ke zvýšení průtoku krve a parciálního tlaku kyslíku v tkáních, extravazaci granulocytů, prekurzorů makrofágů, destiček a destičkových faktorů a plazmatických protilátek. Kromě toho se aktivují tkáňové makrofágy a produkují se chemokiny a cytokiny
- vývojová fáze
Podstatou produkční fáze je produkce pojivové tkáně - kolagenu a sloučenin základní látky. Ionty železa, zinek, měď, vitamíny A a C a aminokyseliny jsou pro tento proces nezbytné.
- stažení rány
Kontrakce rány je přesněji o zmenšování fibroblastů blokováním jejich pozice usazeným a zrajícím kolagenem a glykosaminoglykany
- remodelace rány
Poslední fází hojení ran je tvorba příčných vazeb kolagenu. Přebytečný kolagen se odbourává, snižuje se obsah glykosaminoglykanů, buněčné infiltráty a hustota kapilární sítě. Stojí za to vědět, že tato fáze trvá od 3 týdnů do mnoha let.
Rány se mohou hojit časným růstem nebo granulací. Hojení rychlým růstem je primární hojení - jde o čisté, správně sešité rány a trvá 6-8 dní. Na druhou stranu hojení ran granulací je hojení sekundární – jde o netěsněné, často infikované rány. Jeho podstatou je produkce granulační tkáně na dně rány a růst epidermis od okrajů.
Rána – komplikace související s ránou
Současný pokrok v oblasti hojení operačních ran je dosažen díky používání moderních metod aseptické a antiseptické léčby, adekvátní hemostáze, zdokonalování operačních technik a kvality chirurgických stehů. I tak ale stále existují situace, kdy k němu docházíporuchy procesu hojení. Záleží na typu operace, základním onemocnění, komorbiditách, technice podávání a zkušenostech chirurga.
Mezi nejčastější komplikace rány patří:
- krvácení z rány
- hematom v ráně
- dehiscence rány následovaná tvorbou pooperační kýly
- vymazat
- infekce rány (někdy s tvorbou abscesu)
- Tvorba chronických ran nebo keloidních ran
Je důležité vědět, že existuje mnoho lokálních a systémových faktorů, které nepříznivě ovlivňují proces hojení ran. Tyto typy místních faktorů zahrnují, ale nejsou omezeny na:
- chyby při šití rány (umístění stehů příliš daleko od okrajů rány, použití příliš silných nití, příliš těsné vázání nití)
- nepřesná hemostáza s tvorbou hematomu v ráně
- místní infekce
Systémové příčiny zahrnují:
- stáří
- infekce
- diabetes
- těžká podvýživa
- urémie
- žloutenka
- pokročilé neoplastické onemocnění s kachexií
Správný přísun kyslíku a živin, korekce hypovolemie, úleva od bolesti a prevence hypotermie jsou v procesu hojení ran nesmírně důležité
Rána - šití ran
Rány jsou šity chirurgickými stehy, pinzetou a svěrákem – nástrojem používaným k přidržování jehly chirurgického stehu během šití. Jehly se dělí na jehlice ostnaté (mají kruhový průřez) a jehly řezací (mají trojúhelníkový průřez). Moderní šicí materiály se dělí na vstřebatelné a nevstřebatelné a přírodní a syntetické.
Zajímavé je, že většina v současnosti používaných stehů jsou atraumatické stehy, které mají nit zapuštěnou v jehle - takový šev vytváří v tkáních kanál o šířce samotné jehly. Vstřebatelné materiály se postupně rozkládají ve tkáních a zároveň mnohem rychleji ztrácejí pevnost. Dělí se na materiály s krátkodobou, střednědobou a dlouhodobou schopností udržet své napětí v tkáních. Mezi nevstřebatelné materiály patří přírodní materiály z hedvábí nebo lnu a syntetické materiály - multivlákno a monofil.
Při léčbě ran se k sešívání kůže používají nevstřebatelné stehy, k zapichování stehů nebo k sešívání sliznic se používají stehy, které jsou vstřebatelné ve tkáních. Někdy se k přiblížení hlubších tkání používají nevstřebatelné nitě.
Chirurgické stehy (nitě)
Existuje mnoho variantchirurgické stehy. Některé se používají častěji, jiné ve zvláštních situacích. Obecně existují dva hlavní typy švů – jednoduché a souvislé.
- Jednoduché (uzlové) stehy- po každém propíchnutí jehlou (nebo dvou po sobě jdoucích průchodech) se uváže uzel a přebytečná nit se odstřihne - každý z těchto švů tvoří samostatný entita. Umístění těchto stehů je časově náročné, ale za přítomnosti komplikací hojení rány (např. hnisání, hematom) nemá odstranění jednoho z nich vážné následky. Mezi nejčastěji používané jednoduché švy patří mj Hladký vázaný šev, zapuštěný kloubový šev, horizontální šev matrace a vertikální šev matrace
- Nepřetržité stehy- jeden segment nitě se používá k uzavření celé rány nebo její významné části několika vpichy a vpichy a uzly se vážou až po prvním a posledním propíchnout. Tato řada stehů se nasazuje mnohem rychleji, vykazuje určitý hemostatický účinek a rovnoměrně rozkládá napětí tkání po celé délce. Bohužel jejich řezání nebo roztržení na jakémkoli místě způsobí úplné otevření okrajů rány. Mezi nejčastěji používané průběžné švy patří mj "otočný" šev, horizontální a vertikální šev matrace, "lemovací" šev nebo intradermální steh.
Je třeba připomenout, že každému sešití rány musí předcházet kontrola krvácení z poškozených cév. Krvácení z malých cévek často samo odeznívá – někdy stačí krvácející místo přitlačit gázovým tamponem a chvíli počkat, než se hemostáza aktivuje. Pokud krvácení pokračuje, je třeba cévy podvázat, propíchnout nebo případně koagulovat.
Doba ponechání kožních stehů závisí na oblasti těla podrobené zákroku, stupni tkáňového napětí, typu provedené operace a kvalitě hojení ran. Obvykle je to od 5 do 7 dnů - po této době jsou stehy odstraněny. Za tímto účelem se konec švu trochu nadzvedne pomocí pinzety a poté, co se část nitě dříve v kůži objeví pod uzlem, odstřihne se nůžkami a šev se tahem odstraní.
Kontinuální stehy se obvykle odstraňují po sekcích, přičemž intradermální steh se odstraňuje tak, že po přestřižení nitě na jejím začátku je její koncová smyčka jemně tažena podél osy rány
Uzdravení bez bolesti je možné díky polským vědcům
Všichni známe ten nepříjemný pocit při výměně obvazu. Často musíme rozbít již zahojené tkáně. Přišla však nová éra v péči o rány – biopolymer. Jak odborníci zdůrazňují, biopolymer je jinak „zdravá pokožka“. Získává se z přírodního zdroje krunýřů korýšů.