Mastektomie je chirurgický zákrok k odstranění prsní žlázy. Mastektomie se obvykle provádí u rakoviny prsu, z nichž nejčastější je rakovina prsu. Mastektomie může být i součástí prevence rakoviny – mluvíme o preventivní mastektomii. Zkontrolujte, jaké jsou indikace pro mastektomii, jak mastektomie probíhá, jaké jsou typy mastektomie a jaké jsou možné komplikace po mastektomii.

Mastektomieje skupina různých chirurgických výkonů. Existuje mnoho podtypů mastektomie, liší se především rozsahem operace. Mezi nimi můžete rozlišit mj jednoduchá amputace prsu, modifikovaná mastektomie a radikální mastektomie. Mastektomii lze tedy vnímat jako soubor chirurgických výkonů s různým průběhem a indikací

Mastektomie – co to je?

Chirurgická léčba je jednou ze základních a nejdůležitějších metod terapie rakoviny prsu. Chirurgické výkony u karcinomu prsu se běžně používají v naprosté většině případů onemocnění. Chirurgická léčba je standardní součástí léčby karcinomu prsu I. až III. Chirurgicky se běžně neléčí pouze diseminovaný karcinom prsu ve stadiu IV.

V chirurgii rakoviny prsu existují dvě hlavní cesty - mastektomie, tedy chirurgické odstranění prsu, a tzv. ošetření pro zachování prsou. Cílem konzervativní léčby je vyhnout se amputaci celého prsu – při zákroku jsou odstraněny pouze neoplastické tkáně

Konzervační léčba hraje v moderní chirurgii rakoviny prsu obrovskou roli - tato metoda je široce používána, operační techniky se neustále vyvíjejí a účinky léčby jsou srovnatelné s rozsáhlejšími a ochromujícími operacemi.

Nelze však říci, že by konzervativní výkony vytěsnily mastektomii ze standardů chirurgické léčby rakoviny prsu. Existují klinické situace, kdy není možné prs zachránit – pak je nutná mastektomie, abychom se zbavili rakoviny.

Mastektomie - typy

Mastektomie je skupina různých chirurgických zákroků. Můžeme je rozdělit podle indikací k operaci a jejího rozsahu:

Terapeutická a preventivní mastektomie

První kritérium je poměrně jednoduché – rozlišujeme mastektomii terapeutickou a profylaktickou. Provádíme terapeutickou mastektomii za účelem vyléčení onemocnění (nejčastěji rakoviny prsu).

Profylaktická mastektomie je indikována u některých pacientek s velmi vysokým rizikem rozvoje rakoviny prsu – poté je prs odstraněn, aby se zabránilo rozvoji onemocnění. Profylaktická mastektomie obvykle postihuje oba prsy. Terapeutická mastektomie je obvykle jednostranná, s výjimkou vzácných případů bilaterální rakoviny prsu.

Jednoduchá, radikální a modifikovaná mastektomie

Rozsah operace je základem pro rozlišení podtypů mastektomie:

  • rovné,
  • radikální
  • a upravený.

Základem mastektomie je odstranění prsní žlázy. V některých případech může být nutné vyříznout i další okolní tkáně – lymfatické uzliny, fascie a prsní svaly.

Historicky nejčastěji prováděným výkonem u rakoviny prsu byla radikální Halstedova mastektomie. Toto je nejvíce ochromující varianta mastektomie - kromě prsní žlázy byly odstraněny spodní prsní svaly (menší a větší) a axilární lymfatické uzliny na straně amputovaného prsu.

S rozvojem chirurgie bylo vynaloženo úsilí na minimalizaci invazivnosti výkonů, a proto se v dnešní době radikální Halstedova mastektomie provádí extrémně zřídka. Prvním krokem ke snížení rozsahu výkonu bylo vyvinutí modifikované techniky mastektomie, která umožnila šetřit prsní svaly. Tato úprava umožňuje mj k udržení lepší účinnosti horní končetiny po zákroku.

V současnosti se radikálně modifikovaná mastektomie provádí u pacientek s karcinomem prsu, kdy jsou axilární lymfatické uzliny postiženy nádorem. Pokud se naopak jedná o méně pokročilou rakovinu prsu, je možné provést nejšetrnější typ mastektomie – jednoduchou mastektomii.

Tato varianta spočívá v odstranění pouze prsní žlázy se spodní fascií prsního svalu. Pro kontrolu, zda se neoplastický proces rozšířil do lymfatických uzlin, se často kombinuje jednoduchá mastektomie s tzv. biopsie sentinelové uzliny. Pouze když je potvrzeno postižení lymfatických uzlin, může být rozsah mastektomie rozšířen.

Subkutánní mastektomie

Moderní chirurgické techniky v prsní chirurgii umožňují postarat se o kosmetickou stránku zákroku. Tradiční jednoduchá mastektomie odstraní veškerou prsní tkáň,spolu s kůží, která ji pokrývá, a bradavkou.

V současné době existují různé typy tzv subkutánní mastektomie, tj. mastektomie šetřící kůži a/nebo bradavku. Zachování vnějšího „krytu“ prsní žlázy v kombinaci s rekonstrukcí tvaru prsu (nejčastěji implantací implantátu) umožňuje dosáhnout příznivých kosmetických efektů zákroku

Paliativní mastektomie

Karcinom prsu v nejvyšším stadiu – stadium IV se běžně neléčí chirurgicky. Existují však klinické situace, kdy lze operaci použít i u pokročilého karcinomu prsu. V tomto případě je mastektomie paliativní – nezvyšuje šance na vyléčení onemocnění, ale může výrazně zlepšit kvalitu života pacienta.

Příkladem indikace pro tento typ mastektomie je velký nádor doprovázený ulcerací, krvácením, vytékáním z rány a dalšími lokálními komplikacemi

Mastektomie - indikace

Současná operace karcinomu prsu se zaměřuje na kompromis mezi co nejmenším rozsahem výkonu a co největší efektivitou léčby. Kdykoli je k dispozici léčba šetřící prsa, je zvažována jako první. Existují však klinické situace, ve kterých má mastektomie jasnou výhodu oproti šetrné léčbě.

Lékařské indikace k mastektomii jsou primárně případy, kdy je odstranění samotného neoplastického nádoru výrazně obtížné nebo nemožné. To je případ velkých nádorů, nádorů, které jsou pro operátora obtížně dostupné, a multifokálních nádorů.

Mastektomie se provádí také v případě selhání záchovné léčby, to znamená, když předchozí záchovná operace nedokázala odstranit celý nádor nebo se onemocnění opakovalo

Samostatnou skupinou indikací k mastektomii jsou případy, kdy jsou kontraindikace šetrné léčby. Stojí za to vědět, že prs šetřící léčba vyžaduje adjuvantní léčbu – nejčastěji radioterapii. Pouze taková kombinace vám umožní dosáhnout účinnosti srovnatelné s radikálnějšími operacemi.

Pokud po šetřící léčbě není možné aplikovat adjuvantní léčbu, je vhodné provést mastektomii. Taková situace se může týkat např. těhotných pacientek, u kterých je použití radioterapie absolutně kontraindikováno (ionizující záření může způsobit významné poškození plodu).

Mastektomie se také doporučuje u pacientů s vysokým rizikem relapsu po konzervativní léčbě. Příčinou takových okolností může být genetická zátěž – pokud je pacientka nositelkou mutace BRCA1 nebo BRCA2, pak je u ní zvýšené riziko vzniku dalších ložisek karcinomu prsu. V takové situaci mastektomie minimalizuje riziko relapsu.

Mastektomie – kontraindikace

Aby bylo možné uvažovat o úspěšné léčbě rakoviny prsu, je ve většině případů nezbytný chirurgický zákrok. Dokud existují indikace k mastektomii, stává se příprava pacientky na výkon jednou z priorit léčby. Základem pro způsobilost k operaci je stadium nádoru.

Chirurgie není preferovanou léčebnou cestou pouze u nejpokročilejších, tj. diseminovaných, rakovin prsu. V tomto případě má pacient větší prospěch z tzv systémová léčba, nejčastěji hormonální nebo chemoterapie.

Kontraindikace mastektomie se mohou týkat i celkového zdraví pacienta. V případě závažných komorbidit může operace nést značné riziko zhoršení zdravotního stavu. Pacient nemusí být způsobilý k operaci, pokud potenciální rizika převyšují přínosy operace.

Mastektomie - kurz

První fází procedury mastektomie je anestezie pacienta, kterou provádí anesteziolog. Mastektomie se obvykle provádí v celkové anestezii, tedy v plné anestezii. Po získání anestezie chirurg přistoupí k odstranění mléčné žlázy. V závislosti na plánovaném rozsahu výkonu může být někdy nutné odstranit další okolní tkáně.

Důležitou informací, která určuje průběh mastektomie, je stav axilárních lymfatických uzlin na straně amputovaného prsu. Pokud jsou uzliny zhoubné, měly by být odstraněny při mastektomii (mluvíme o modifikované radikální mastektomii). Pokud nejsou lymfatické uzliny postiženy rakovinou, neměly by být odstraňovány.

V praxi se rozhodnutí o ponechání nebo odstranění lymfatických uzlin přijímá na základě tzv. biopsie sentinelové uzliny. Toto vyšetření spočívá v kontrole stavu mízní uzliny, která je prvním místem odtoku lymfy z mléčné žlázy. Tento uzel se nazývá sentinelová uzlina - nejprve jí musí protéct celý objem lymfy z mléčné žlázy, stékající dolů do podpaží.

Pokud tedy nenajdeme rakovinné buňky v sentinelové uzlině, můžeme s velkouostatní axilární lymfatické uzliny budou pravděpodobně také zdravé. V takové situaci se chirurg spokojí s jednoduchou mastektomií, tedy odstraněním samotné prsní žlázy. V situaci, kdy se ukáže, že sentinelová uzlina je obsazena rakovinou, budou pravděpodobně obsazeny i další stanice lymfatických uzlin. Z tohoto důvodu jsou profylakticky odstraněny všechny lymfatické uzliny v podpaží.

Po dokončení mastektomie je možné odstraněný prs rekonstruovat. Rozhodnutí o provedení závisí na preferencích pacienta a také na lékařských úvahách. V mnoha případech se rekonstrukce provádí současně s mastektomií.

Pokud však mastektomie není posledním krokem v lokální léčbě karcinomu prsu – např. radioterapie je po operaci stále plánována, rekonstrukce se obvykle odkládá až do úplného ukončení léčby. Rekonstrukce prsní žlázy může být provedena jak silikonovými protézami (implantáty), tak i s využitím vlastních tkání pacientky. V případě použití implantátů je vnější prsní skořepina rekonstruována pomocí dermálního a svalového laloku, obvykle odebraného z oblasti m. latissimus dorsi.

Rekonstrukce s použitím vlastních tkání pacientky nevyžaduje vkládání umělých materiálů do prsu, což umožňuje přirozenější konzistenci a vzhled prsní žlázy. Zdrojem tkání pro takovou rekonstrukci je ve většině případů břicho, ze kterého je odebrán fragment kůže, podkoží a někdy i přímý břišní sval

Celá procedura mastektomie obvykle trvá 1-3 hodiny v závislosti na rozsahu operace. Pokud je provedena simultánní rekonstrukce prsu, může postup trvat několik dalších hodin. Po dokončení operace zůstává pacient v dospívací místnosti, kde jsou monitorovány vitální funkce.

V následujících dnech hospitalizace jsou prováděny pravidelné kontroly pooperační rány a analgetická léčba. Při absenci významných komplikací může být pacient brzy propuštěn domů.

Mastektomie - komplikace

Mastektomie, stejně jako jiné chirurgické zákroky, je spojena s rizikem komplikací. Mezi časné komplikace mastektomie patří bolest, krvácení a infekce operační rány. Prevence těchto komplikací začíná na operačním sále. Na konci výkonu anesteziolog zavede analgetickou léčbu a chirurg zastaví krvácení a zajistí dodržování pravidel antisepse během operace

V oblasti operační rányobvykle se také umísťují 1-2 drény pro kontrolu výtoku z operovaného místa. V případě přítomnosti hnisavého nebo krvavého obsahu je nutné ránu chirurgicky převázat

Mezi dlouhodobé komplikace mastektomie patří ztuhlost a brnění v oblasti ramene spojené s perioperačním poškozením nervových zakončení. Riziko chronických komplikací mastektomie se zvyšuje, když jsou během výkonu odstraněny lymfatické uzliny.

Odstranění části lymfatického systému výrazně ztěžuje cirkulaci a odtok lymfy. Při odstranění axilárních lymfatických uzlin dochází k narušení lymfatického oběhu především v horní končetině. Častou komplikací vzdálené mastektomie je tzv lymfedém nebo lymfedém horní končetiny

Lymfedém se může objevit až dva roky po mastektomii. V prevenci a léčbě lymfedému se používají různé masážní techniky, gymnastická cvičení pro zlepšení odtoku lymfy, bandážování a časté zvedání horní končetiny

  • Mastektomie v léčbě rakoviny prsu. Jak funguje amputace prsu?
  • Biopsie prsu, tj. přesná diagnostika změn prsu
  • Typy rakoviny prsu. Léčba závisí na typu rakoviny prsu
  • Krevní test na rakovinu detekuje mutace BRCA

Kategorie:

Onkologie