Mylné představy o antidepresivech, strachu a nedostatku příčinné síly, které depresi doprovázejí, často stojí v cestě léčbě nemocného člověka. Deprese dokáže efektivně „vytrhnout“ život, odebrat dosud vykonávané důležité životní role.
Neustálé rozvíjení tématu deprese v jejích různých aspektech může pomoci nejen pacientům, ale i jejich příbuzným, kteří často nevědomky problém depresivních poruch prohlubují.
Redakce Marcelina Dzięciołowska hovoří s psychiatričkou Jolantou Klemens.
Důvodem nedostatečné podpory ze strany příbuzných může být chybné, stereotypní vnímání deprese?
- Dotkl jste se redaktora zásadního problému. Deprese v mnoha kruzích stále není vnímána jako nemoc, a tak je na denním pořádku, aby rodina a přátelé zasáhli: „chytit se“, „chytit se“ a podobně.
Tyto intervence rozhodně nepomáhají někomu s depresí.
- Naopak, cítíte se více provinile.
Jak odlišit periodické nálady od deprese?
- Všichni zažíváme poklesy nálady, různé slevy v závislosti na počasí, fázi měsíčního cyklu u žen a jakých životních situacích čelíme. Pokud se jedná o špatnou náladu trvající 2-4 dny a pak se vše vrátí do normálu, těžko se jedná o depresi. Pokud naopak pokles nálady trvá déle než dva týdny – pak můžeme mluvit o depresi. Přestože k poklesu nálady dochází často mnohem dříve, nedáváme rovnítko mezi nemoc.
Proč?
- Protože samotný pokles nálady nemusí nutně nastat. Mohou se objevit poruchy spánku, zejména noční probouzení. Ze své zkušenosti z práce s pacienty vím, že většina z nich je v kategorii poruch spánku nevidí. Pouze když se zeptám, zda se pacient probudí ze spánku, odpoví ano - několikrát nebo dokonce tucetkrát během jedné noci. Pak by se mělo objasnit, zda je po takovém probuzení pro pacienta snadné usnout nebo opustit lůžko.
Co pak pacienti odpoví?
- Že dokonce několikrát vstanoukoupelny. Pozor, pacient, kterému je např. 36 let, ještě nemusí fyziologicky běhat na toaletu. Důležité také je, zda pacient hned po návratu do postele usne – s tím má většina z nich problémy. Tyto vodící otázky pomáhají pacientům pochopit podstatu onemocnění. Toto je jeden z nejčastěji přehlížených příznaků.
Jaké další příznaky nejsou u pacientů stejné jako deprese?
- Dalším příznakem je pokles psychofyzické výkonnosti. Například pomalejší výkon v práci, reflexe, opakovaná kontrola něčeho. Velmi častý je pocit, že pacient nedostatečně vykonává svou práci, že za to nic nestojí, hůře ho naplňuje jako rodič a partner v depresi. Pacienti za to mohou únavu.
Takový člověk řekne: „Odpočinu si, dám si pár dní volna a všechno se vrátí do normálu“?
– Pokud člověk v depresi říká, že si potřebuje odpočinout, je to docela dobré. Zpravidla to poslední, na co by člověk v depresi myslel, je dovolená, protože má pocit, že neplní očekávání, a protože ne, nezaslouží si dovolenou. Zůstane déle v práci, ponocuje, bude si nosit práci domů, ale to vše je velmi průměrné.
Může se taková dlouhodobá zkušenost s poruchami spánku pro pacienta stát novou „normálou“ tak, že ji již nevnímá jako skutečný problém?
– Přesně tak. Deprese se vyvíjí pomalu, nepřijde přes noc. Lidé využívají svou přizpůsobivost obtížným situacím.
Může si blízký partner všimnout, že s tím druhým není něco v pořádku?
- Signálem, že se děje něco ne úplně dobrého, může být například to, že se dva lidé ve vztahu začínají od sebe vzdalovat. Některá z nich nemusí mít chuť mluvit, může být neustále unavená nebo se může vzdát činností, které ji dosud bavily. Mizí i sexuální sféra, což někdy u zdravého partnera vzbuzuje podezření ze zrady.
Co je třeba v tomto případě udělat?
- Stačí se partnera zeptat, jak se má a s čím mu můžete pomoci. Tato otázka „jak se cítíte“ poskytuje platformu pro konverzaci. Všímání si problému dává prostor pro otevření člověka, který se jen kvůli depresi cítí provinile, že neplní žádnou z rolí.
Tato konverzace může být obzvláště obtížná, pokud je partner skutečně v depresi a prožívá anhedonii.
- Někdy je deprese diagnostikována v takové fázi, že je to v každém případě obtížnépomoc.
Co můžeme udělat jako příbuzní, rodina?
- Nejprve vyhledejte pomoc psychiatra. Je to nemoc jako každá jiná a k léčbě nemoci potřebujete lékaře – člověka, který má ukončené lékařské studium. V dalším procesu můžeme vyhledat pomoc psychologa, ale na začátku to musí být psychiatr, se kterým by měl být problém prezentován a probrány formy pomoci. Psychiatr v takové situaci nejčastěji řekne blízkému, aby přivedl depresivního člověka do ordinace.
Pravděpodobně to není snadný úkol. Jak říct milované osobě, aby navštívila psychiatra? Koneckonců můžeme slyšet: „Myslíš si, že jsem blázen?“
- Bohužel, takové běžné myšlenky jsou ve společnosti běžné. Zde je vyžadována velmi vysoká míra empatie, jemnosti a porozumění. Jako lidé jsme celiství – nelze oddělit tělo od hlavy, od emocí, od psychiky. Emoce jsou něco, co na první pohled není vidět. Nemůžeme je měřit, ale výrazně ovlivňují naše fungování. Svým pacientům to vysvětluji na příkladu lásky, která dokáže dodat energii, dát křídla, ale i tuto energii utnout, na kterou tělo reaguje pomaleji, nemáme chuť nic dělat. Naše hlavové centrum je nezbytné pro celkové fungování.
Předpokládejme, že pacient je přesvědčen, aby navštívil psychiatra. Kdy bylo přijato rozhodnutí o zavedení antidepresiv?
- Pokud diagnostikujeme depresivní poruchy, je to synonymum pro provádění farmakoterapie. Deprese vytrhává lidi ze života velmi zákeřným způsobem. Pokud je pacient zbaven životně důležitých rolí, nemá smysl s farmakoterapií čekat, měla by být zahájena okamžitě.
Bojí se pacienti drogové závislosti?
– Toto je pro pacienty největší starost. S takovou otázkou se potýká prakticky každá první návštěva.
Brání tento strach pacientům v zahájení farmakoterapie?
- Ano, pro pacienta je mnohem jednodušší využít rady či pomoci souseda, který mu například doporučí prášky na lepší spánek. Jedná se však o léky předepsané této pacientce, šité na její míru, takže použití této „sousedské pomoci“ může způsobit více škody než užitku. Lékař musí zhodnotit zdravotní stav pacienta, jaké léky již užívá, jaké příznaky u deprese převažují, a teprve poté léky vybírá.
Jsou antidepresiva skutečně návyková?
- Jsme v 21. století, drogy v psychiatrii se ohromně rozvinuly. Mohu s plnou odpovědností říci, že moderní léky se používají správněnemají právo udělat z pacienta závislého. Drogy, které mají návykový potenciál, jsou většinou léky starší generace, ale i novější s anxiolytickými, sedativními a/nebo hypnotickými vlastnostmi, určené ke krátkodobému, krátkodobému užívání (maximálně 2 - 4 týdny). Každý moudrý psychiatr vám to řekne hned na začátku. Antidepresivum můžeme upravit pro zlepšení kvality spánku, aby nedocházelo k buzením, aby byly zachovány spánkové fáze, aby se pacient ráno cítil vyspalý a měl energii jednat. Můžeme vás ujistit, že pokud pominou příznaky, kvůli kterým jsme lék podali, pak může pacient lék bezpečně vysadit. Není zde žádná závislost.
A co další obavy? Mohou antidepresiva změnit osobnost pacienta?
- Žádné léky používané v psychiatrii nemohou změnit osobnost pacienta, taková možnost neexistuje. Fungování člověka je primárně ovlivněno nemocí samotnou, a to natolik, že v procesu léčby usilujeme o návrat pacienta do normálu, pozitivní přístup k životu a ochotu přijímat různé životní problémy. Léky problém nevymažou, ale zlepší vaši náladu a výkonnost, což vám pomůže znovu získat sílu se s problémy vypořádat.
Co když se pacient nebude cítit lépe, předpokládejme po několika týdnech užívání léku?
- Analýzou zdravotního stavu pacienta oddělujeme depresivní jádro a symptomy doprovázející depresi. Velmi často jsou tyto příznaky poruchy spánku a poruchy příjmu potravy. Pacientovi nemůžeme absolutně slíbit, že se to po týdnu zlepší. Nastavili jsme to tak, že jde o dlouhodobý proces. Po 2-3 týdnech můžeme očekávat znatelné dlouhodobé zlepšení, ale zlepšení kvality spánku může přijít rychleji. Pro pacienta je klíčové, aby nám věřil, že mu dokážeme pomoci. Pokud se nálada nezlepší, ale pacient usne, je to milník v procesu zotavení.
Postupné odstraňování váhy z pacientových ramen jistě přispívá k úspěchu dalšího léčebného procesu?
– Ano. Je to proces trvající několik týdnů – od chvíle, kdy pacient poprvé navštíví ordinaci psychiatra, až po okamžik, kdy pociťuje zlepšení, kdy začíná vidět, že se zvyšuje jeho zapojení do běžného života, přemýšlení o tom, co uvařit, jaké nákupy dělat atd. Když pacient začne získávat zpět sám sebe, partner začíná získávat zpět svou milovanou osobu, děti začínají získávat rodiče. Rodiče se také začínají zotavovat ze svého depresivního dítěte.
Zotavení z deprese – jak vypadá proces zotavení?
-Zpočátku dochází ke zlepšení hlavních příznaků, ale čím déle dobře zvolená léčba trvá, tím více výhod z ní pacient získá. V pozdější fázi se zlepšuje kvalita kognitivních funkcí, tedy toho, čemu říkáme koncentrace, paměť. Pacient si všimne, že je výkonnější, že se dokáže soustředit, že vykonává činnosti rychleji atp. Ke konci zaznamená i zlepšení libida, protože když depresivní pacient na tuto funkci nemyslí, je to to poslední, na co depresivní myslí.
Pokud dojde ke zlepšení pacientova duševního zdraví, tento efekt musí být zachován – čas na zlepšení zůstat u pacienta trvale, že?
– Ano, existují tři hraniční body. První je, když se pacient ohlásí. Druhým je, když vybrané léky zlepšují zdravotní stav pacienta. Třetí je, když si pacient všimne, že se cítí velmi dobře – pacienti často říkají, že je mu lépe než před rozvojem deprese. To je okamžik, kdy byste měli užívat léky minimálně šest měsíců v dávce, po které se pacient cítil dobře. Toto je doba konsolidace léčby. Po těchto šesti měsících zkontrolujeme, jak se pacientovi daří, a rozhodneme se, co dál.
Co se stane po šesti měsících fixní léčby?
- Jsou pacienti, kteří chtějí s farmakoterapií skončit, ale jsou i tací, kteří chtějí u těchto léků zůstat. Poté můžeme snížit dávkování. Depresivní poruchy mají tendenci se vracet kvůli podstatě poruchy samotné, tj. nerovnováze v množství serotoninu, dopaminu a norepinefrinu.
Co když se moje deprese opakuje?
- Pacient musí začít s léčbou znovu, ale to není špatné. Vysvětluji svým pacientům, že byste se toho neměli bát, tito pacienti jsou velmi citliví, takže při prvních příznacích navštíví lékaře.
Jak mohou pomoci pacienti, kteří prošli tímto procesem?
- Lidé, kteří prošli depresí, byli v kontaktu s psychiatrem, byli léčeni antidepresivy, jsou citlivější na signály deprese u lidí ve svém okolí. Díky citlivosti vyplývající z vlastních zkušeností jsou schopni mnohem efektivněji oslovit lidi s různými duševními poruchami. To je dovednost, kterou se nemůže naučit nikdo, kdo takovou zkušenost nemá.
Nežádoucí účinky, kterých se pacienti obávají – mohou se objevit, ale nemusí, že?
- Nežádoucí účinky nejčastěji provázely léky staré generace. Jsou stále k dispozicina našem trhu a na rozdíl od zdání si je chválí i pacienti a právě pacient má být spokojen. Léky novější generace mají stále méně vedlejších účinků. Je důležité, jaký lék zvolíme a také jeho pomalé zavádění, aby si tělo na novou látku zvyklo.
A co lidé, kteří berou antidepresiva pouze dočasně?
- Pokud pacient užívá nepravidelnou léčbu, zapomíná dávkování nebo přestává užívat léky bez porady s lékařem, objevují se nežádoucí účinky v důsledku nepravidelností ve farmakoterapii a náhlého vysazení léku. Sledování svého lékaře v tomto ohledu je důležité, i když existují i situace, editore, kdy jsou tyto příznaky využívány ve prospěch pacienta.
Jak to je?
- U některých antidepresiv je somnolence nežádoucím příznakem, přesto velká skupina pacientů s depresivní poruchou bojuje například s nespavostí. Když to víme, my jako lékaři používáme tento lék jako prostředek ke spánku. Nežádoucí příznak je proto někdy velmi žádoucí v rukou odborníka, který se umí orientovat ve světě farmakoterapie. Je velmi důležité diagnostikovat pacienta a určit, jaký je pro něj problém, a vybrat lék, který mu nejlépe vyhovuje.
Správný výběr léku a správná dávka je klíčem k úspěchu. Přesto existují případy, kdy standardní léky nezabírají.
- Ano, když pacient nereaguje na první terapii, přidáme druhý lék z jiné skupiny. Pokud pacient zareaguje na kombinaci léků ze dvou různých skupin, pak je vše v pořádku a můžeme očekávat, že dojde k uzdravení. Existují však případy deprese rezistentní na léky. Podle posledních výzkumů se to týká asi 8 procent. všechny případy depresivních poruch. Jedná se o pacienty, kteří nereagovali na dva správně provedené cykly farmakoterapie.
Co znamená „správně vedené cykly farmakoterapie“?
- Znamená to, že jsme pro pacienta vybrali správný lék, užívali jsme ho dostatečně dlouho a ve správné dávce. Pokud nedojde ke zlepšení zdravotního stavu pacienta, pak máme co do činění s lékově rezistentní depresí.
Je ještě něco, co můžete v této situaci udělat?
- Pro takové pacienty svítí zelená, protože se objevila nejnovější inhalační léčba deprese. Existují i jiné léčebné metody, ale nefarmakologické, které doplňují léčbu mj. lékově rezistentní poruchy. Neustále se posouváme vpřed a vy byste neměli býtvzdát se, ale hledat jiné terapeutické metody. Pro pacienta, který trpí, je v depresi, který ztratil naději, to může být nepřekonatelná cesta. Zde je prosba na příbuzné, aby zůstali s pacientem, aby pacientovi dodali sílu, šli s ním k lékaři a hledali nové příležitosti.
Tím, že se zbavíme mylných představ, máme šanci se uzdravit. Onkologové také bijí na poplach, že je pro společnost těžké přesvědčit veřejnost, že rakovina nemusí být smrtelnou nemocí – ostatně už ji porazili mnozí
- Je velmi nešťastné, že lidé, kteří nemají žádné zkušenosti, šíří svůj názor na depresi nebo její léčbu lidem, kteří mají problém se svým duševním zdravím.
Jak to může ublížit lidem s depresí?
- Šíření takových názorů znemožňuje lidem s depresí těžit z úspěchů medicíny 21. století. Redaktor zajímavě odkazoval na onkologická onemocnění, protože v jejich případě je čas velmi důležitý a co je na začátku v onkologii vyléčitelné, může být po nějaké době nevyléčitelné. Podobné je to s depresí – pokud je intervence zahájena dostatečně brzy, šance na návrat do plné kondice je mnohem větší.
Co kromě zhoršujících se depresivních poruch ohrožuje ty, kdo otálejí?
- Pokud pacient tento okamžik bohužel propásne - deprese je smrtelné onemocnění a pokud se neléčí, může skončit sebevraždou. Můj apel na lidi, kteří mají na léčbu deprese nelékařský pohled, je, aby to nechali na sobě a nepřebírali zodpovědnost za ty, kteří v důsledku špatné rady spáchají sebevraždu, protože s takovou zátěží se žije velmi těžko.
Závěr je jeden - depresivní poruchy konzultujte s odborníkem, ne se sousedem. To je vážná věc. Uvědomte si, že požádat o pomoc není ostuda, není to projev slabosti. To jsou základní věci, na které společnost prostě zapomíná.
- Společnost buď zapomíná, nebo neví. Na Západě nebo ve Spojených státech je léčba deprese, návštěva psychoterapeuta naprosto normální. Právě to tu začíná být.
Je tzv „Stimulace“ může být faktorem způsobujícím nebo zhoršujícím duševní poruchy?
- Srovnáme-li životní podmínky na začátku 20. století s těmi nyní - o 120 let později, množství podnětů, které k nám dorazí za jednotku času, je nesrovnatelně větší a v programování se toho moc nezměnilo našeho organismu
Rychlé časy,Sociální média, záplava informací z rádia a televize, blikající bannery, křiklavé plakáty – to vše může být ve skutečnosti příčinou neustále se zvyšujícího počtu případů deprese?
- Ještě před 30 lety byly nemoci kardiovaskulárního systému na prvním místě. V tuto chvíli se deprese začíná ujímat vedení, chystá se „převzít vedení“. To pan redaktor správně zmínil – tyto blikající světýlka, množství podnětů, naše telefony, které jsou neustále s námi, jsou takové „vodítko“. Když sedíme v restauraci, vidíme, že lidé místo toho, aby spolu mluvili, používají telefony. Navíc obrovské množství negativních zpráv, které nás bombardují, je něco, s čím se naše tělo nedokáže vyrovnat.
Co můžeme udělat?
- Naservírujte si "chvíle ticha". Nastavte čas, kdy budou domácí mobilní telefony vypnuté, nastavte den bez televize, rádia nebo počítače. Zejména pro mladé to může být v dnešní době strašně těžké. Další věcí je zklidnění – vyzkoušení relaxačních technik, které si každý může individuálně přizpůsobit svým potřebám. Třetí věcí je vrátit se na začátek našeho rozhovoru, kterým je psychoterapie. Je to pomoc, která je i z vlastní zkušenosti - a nestydím se o ní mluvit - tím největším darem, jaký pro sebe může člověk dát. Dobrý terapeut pomáhá organizovat, co se děje v celém našem životě, do minulosti, do dětství, do vývojového věku, tedy dospívání, pomáhá nahlížet na to, co bylo a jak to ovlivnilo náš vývoj. Jednou nám psychoterapeut pomůže se na to všechno podívat, zničí naši léty vyvinutou komfortní zónu, pak nám ji pomůže znovu vybudovat, ale bude to úplně jiné.
Jiné, co to znamená?
- Za prvé to bude zóna s větším vhledem, s větší citlivostí, s větším porozuměním sobě i druhým. Vzhledem k tomu, že budeme přátelštější k sobě i ostatním, změní se kvalita našeho života a tím pádem to bude mít pozitivní vliv na náš psychický stav. Psychoterapie je tedy dobré řešení, ale ne v akutní fázi deprese, kdy toho člověk moc nedosáhne, kdy je to boj o přežití a pak je boj o návrat k normálnímu fungování. Když se k němu pacient vrátí, nabídneme mu dobrou psychoterapii v rukou zkušeného psychoterapeuta, který má svého supervizora, což zaručuje bezpečnou psychoterapii.
Zde jste zmínil zajímavou věc. Jednou mi někdo řekl, že dobrý psychoterapeutby měl na žádost pacienta bez problémů předat kontakt na supervizora. To je pravda? Jaká je skutečná role supervizora?
– Toto je velmi moudrá nápověda. Možná ne nutně kontakt, ale spíše informace, že psychoterapeut tuto formu odborné podpory využívá. Lékaři i psychoterapeuti musí neustále trénovat. Zde nelze usnout na vavřínech. Supervizor je v případě psychoterapie jakýmsi „pojistným ventilem“, hlídá správný průběh terapie. Tato osoba nemá žádný názor, ale slyší, co se s pacientem v terapeutickém procesu děje a dokáže se na jeho situaci podívat objektivně a poskytnout tak velmi cenné rady.
Jak to funguje v praxi?
- Při sezení se supervizorem probírá psychoterapeut daný případ, pomáhá v dobrém managementu pacienta, proto je to tak důležité. Proud, ve kterém daný psychoterapeut pracuje, není až tak zásadní, protože každý pacient potřebuje jiný. Ve chvíli, kdy nám terapeut ničí pocit bezpečí, kdy „odlupuje vrstvy kořene“, tedy pomáhá se emocionálně otevřít, docházíme v tomto procesu k tomu nejdůležitějšímu, ale často i velmi bolestivému. Pak je důležité, aby terapeut pomohl znovu vybudovat pocit pořádku a bezpečí. Není těžké ho zbourat, trik je v tom postavit „stabilní stavbu“ na slušných základech.
Co byste jako psychiatr chtěl sdělit pacientům trpícím depresí?
- Nebojte se psychiatrů. Jsme lékaři, vřelí a empatičtí lidé, nesoudíme. Naším úkolem je pomoci vám překonat různé zmatky, kterým v životě čelíte. Největším zadostiučiněním pro nás je, když pacient řekne: „Děkuji, už je vše v pořádku“.
Děkuji za rozhovor.
Expert
Dr. Jolanta Klemens, psychiatrVystudovala Slezskou lékařskou univerzitu v Katovicích a 4leté postgraduální studium psychoterapie na Jagellonské univerzitě v Krakově. Má zkušenosti s ústavní i ambulantní psychiatrickou léčbou. Pracovala jako konzultant na somatických odděleních Zemské nemocnice, Všeobecné nemocnice a BCO v Bielsko-Biała. V minulosti byl soudním znalcem u Okresního soudu v Bielsko-Bialé v oboru psychiatrie a závislosti. Od roku 2004 přednáší na mnoha konferencích v Polsku. Řadu let je zmocněncem pro zdraví lékařů a zubních lékařů v Beskidzka Izba Lekarska. Od roku 2004 provozuje vlastní lékařskou činnost, od roku 2015 pod názvem PSYCHOMedical JolantaKlement. V zařízení pracují psychiatři, psychoterapeuti, osobní trenér a zdravotní sestra. V rámci své činnosti využívá nejmodernější terapeutické metody včetně farmakologických, vyhrazené pouze pro použití ve zdravotnickém zařízení.
- Naděje pro lidi s drogově rezistentní depresí?
- Žiji s drogově rezistentní depresí: "Být na drogách, stále jsem se nedokázal vyrovnat se svým životem"
- „Je mi to jedno“ – o anhedonii v depresi
- Psychoonkologie: emoce u rakoviny a jejich dopad na léčbu
Marcelina DzięciołowskaEditor po mnoho let spojený s lékařským průmyslem. Specializuje se na zdraví a aktivní životní styl. Soukromá vášeň pro psychologii ji inspiruje k tomu, aby se v této oblasti zabývala obtížnými tématy. Autor série rozhovorů z oblasti psychoonkologie, jejichž cílem je budování povědomí a boření stereotypů o rakovině. Věří, že správné mentální nastavení dokáže zázraky, proto prosazuje odborné znalosti založené na konzultacích s odborníky.