Otok plodu není specifickým onemocněním. Jde o presignální příznak celé řady vývojových abnormalit plodu, doprovázený přítomností izolovaných nebo generalizovaných transudátů a/nebo edémů fetálních a poporodních tkání, které vznikají během nitroděložního života. Jaké jsou příznaky fetálního edému? Jaký je postup a prognóza?

Otok plodumůže také naznačovat přítomnost prosakování do jedné z tělních dutin nebo celkový otok. V takové situaci přítomnost edému placenty a podkoží, stejně jako přítomnost exsudátů do peritoneální dutiny (ascites), pohrudnice (pleurisy) a perikardu.

Četnost fetálního edému se odhaduje od 1: 1 500 do 1: 7 000 porodů.

Zde stojí za zmínku, že fetální edém je častěji diagnostikován v referenčních ultrazvukových centrech, kam jsou odesílány pacientky s podezřením na vývojové anomálie plodu

Otok plodu: příčiny

Tvorba otoku tkání plodu a exsudace do tělních dutin může být vyvolána několika různými patomechanismy. Mezi nejdůležitější z nich patří zvýšený tlak v žilním systému, snížená syntéza nebo ztráta proteinů, zvýšená permeabilita kapilár a lymfatická obstrukce.

Šance na přežití je jen asi tucet až dvacet procent plodů, u kterých je možné v prenatálním období určit příčinu edému a účinně ji léčit.

Zvýšený tlak v žilním systému je obvykle příznakem oběhového selhání, které je důsledkem dysfunkce srdce plodu, jeho vývojové vady nebo selhání v průběhu těžké anémie nebo myokarditidy

Kromě toho může být zvýšení žilního tlaku výsledkem tlaku na cévu nádorem (např. hemangiom jater) nebo přítomností krevní sraženiny v dolní duté žíle.

Vrozené vady nebo onemocnění jater a ledvin plodu vedou ke snížení syntézy bílkovin a jejich nadměrné ztrátě, což má za následek snížení onkotického krevního tlaku a tvorbu otoků

Dalším důležitým patomechanismem je zvýšení permeability kapilár v důsledku těžké chronické hypoxie, která můževyskytují se např. v průběhu infekce.

Lymfatická obstrukce, často pozorovaná u Turnerova syndromu, může způsobit otok tkáně plodu na jedné straně a charakteristické lymfatické cysty na krku na straně druhé.

Kromě toho může být otok plodu důsledkem přítomnosti cévního prosakování v arteriovenózních píštělích nebo steal syndromu dvojčat.

U tohoto syndromu je plod dárce omezený v intrauterinním vývoji a má polyhydramnion, zatímco plod příjemce je hyperhydratovaný - má rysy generalizovaného edému a má polyhydramnion.

Tyto změny jsou výsledkem objemového přetížení plodu příjemce a přítomnosti městnavého srdečního selhání
Existuje mnoho nemocí, které doprovázejí fetální edém. Jsou uvedeny níže.

1. Kardiovaskulární příčiny

Vývojové vady

  • nevyvinutí levé komory
  • společný atrioventrikulární kanál
  • nevyvinutí pravé komory
  • defekt síňového septa
  • defekt komorového septa
  • jednokomorové srdce
  • transponovat velká plavidla
  • tetralogie o Fallotovi
  • Ebsteinova vada
  • předčasné uzavření foramen ovale nebo ductus arteriosus
  • společný arteriální kmen
  • regurgitace plicních chlopní
  • Subendokardiální fibroelastóza

Tachykardie

  • flutter síní
  • paroxysmální síňová tachykardie
  • Wolff-Parkinson-White syndrom
  • supraventrikulární tachykardie

Brachyarytmie
Jiné arytmie
Arteriovenózní píštěle

  • neuroblastom
  • sakrální teratom
  • velké hemangiomy plodu a pupeční šňůry
  • chorioangiom

Krevní sraženiny a těsnění cév

  • okluze dolní duté žíly, portální žíly, femorálních žil, ledvinových žil

Rhabdomyosarkom srdce
Jiné rakoviny srdce
Kardiomyopatie

2. Chromozomální vady

Monozomie 45 X
Trizomie 13, 18, 21
Turnerův syndrom (mozaika 45 X0, 46 XX)
Triploidie
Jiné anomálie

3. Kostní dysplazie

Fatální nanismus
Hypofosfatázie
Osteogenesis imperfecta
Achondrogenesis Vrozená ztuhlost kloubů

4. Vícečetné těhotenství

Syndrom krádeže dvojčat
Bezkartové dvojče

5. Hematologické příčiny

Fetální a mateřský únik
Krvácení do tělních dutin
Alfa-talasémie
Nedostatek glukózo-6-fosfatázy
Jiné vadyenzymatické červené krvinky
Hemofilie A

6. Metabolické choroby

Gaucherova nemoc
Gangliosidóza GM1

7. Infekce

Parvovirus B19
Cytomegalie
Toxoplazmóza
Syfilis
Herpes typu 1
Rubella
HepatitidaLeptospiróza

8. Vady plic

Diafragmatická kýla
Vrozené cystické onemocnění plic
Mediastinální teratom
Hypoplazie plic
Plicní hemangiom
Sekvestrace plic obstrukce
Bronchiální cysty

9. Vady jater

Kalcifikace jater
Fibróza jater
Cystické onemocnění jater
Obstrukce žlučových cest
Familiární cirhóza

10. Poruchy močového systému

Striktura uretry, atrézie uretry
Zadní uretrální chlopeň
Vrozený nefrotický syndrom
Syndrom suché švestky
Spontánní ruptura močového měchýře

11. Gastrointestinální defekty
Střevní atrézie
Torze střeva
Duplikace gastrointestinálního traktu
Nedefinovaný obrat gastrointestinálního traktu
Meconium peritonitis

12. Mateřské příčiny

Nevyvážená těžká cukrovka
Těžká anémie
Hypoproteinémie
Tecaluteinové cysty

13. Iatrogenní příčiny

Uzavření arteriálního vývodu po podání indometacinu

Otok plodu: diagnóza

Generalizovaný otok plodu lze identifikovat ultrazvukovým vyšetřením. Citlivost této studie v diagnostice této patologie dosahuje 100%. Většina diagnóz je navíc stanovena během rutinního screeningu.

Mezi typické znaky rozvinuté formy generalizovaného fetálního edému patří:

  • hyperplacentóza, tj. ztluštění placenty přes 4 cm
  • ztluštění podkoží větší než 5 mm
  • tekutina v peritoneální dutině
  • pleurální výpotek
  • tekutina v perikardiální dutině
  • polyhydramnion, který se vyskytuje asi u 50-75 % plodů s touto patologií.

Je jednou ze základních příčin předčasných porodů vyskytujících se téměř ve všech případech

Fetální edém lze diagnostikovat při významném stupni transudace do dvou tělních dutin nebo přítomnosti transudátu v jedné tělesné dutině a otoku podkoží.

Přítomnost generalizovaného edému podkožní tkáně je prognosticky negativní faktor

Přítomnost izolovaného peritoneálního exsudátu je nejčastěji spojena s vývojovými abnormalitami v močovém nebo gastrointestinálním traktu. Prognóza v těchto případech je lepší a řízenízávisí na diagnóze hlavní příčiny edému.
Izolovaný pleurální výpotek je nejčastěji spojován s lymfatickými abnormalitami a je tvořen hromadící se lymfou

Stojí za to vědět, že časný nástup změn a koexistence pleurálního výpotku s dalšími příznaky generalizovaného edému jsou nepříznivé.

Příznivější prognózou je jednostranný a remisní výpotek. Zvláště důležitá je přítomnost tekutiny v pleurálních dutinách plodu s generalizovaným edémem – je spojena s rizikem plicní hypoplazie

Na závěr je vhodné dodat, že izolovaný perikardiální výpotek může být prvním, prodromálním příznakem kardiogenního generalizovaného edému.

Fetální edém: Diferenciální diagnostika

V diferenciální diagnostice se používají následující skupiny testů:

  • fetální ultrazvuk
  • biochemické a sérologické testy matky
  • testování plodové vody
  • testování vzorku krve plodu.
Důležité

Navzdory skutečnosti, že lze provést tolik diagnostických testů, je často nemožné zjistit příčinu otoku plodu.

Navíc vzhledem k tomu, že prakticky všechny plody s idiopatickým edémem umírají intrauterinně nebo bezprostředně po porodu, je nesmírně důležité provést důkladnou pitvu, která může být vodítkem pro lékařskou péči v případě opakovaného výskytu této patologie v dalším těhotenství

Ultrazvukové vyšetření umožňuje kromě posouzení závažnosti otoku vyloučit další souběžně se vyskytující strukturální defekty

Měly by být provedeny kompletní studie anatomie plodu se zvláštním důrazem na anatomii srdce, intrakardiální průtok krve a parametry vaskulárního průtoku krve.

Koexistence fetálního edému a jeho strukturálních defektů významně zhoršuje prognózu.

V případě přítomnosti generalizovaného edému plodu se doporučuje provést sérologické testy těhotné ženy, aby se vyloučila přítomnost protilátek, které mohou způsobit hemolytické onemocnění plodu

Nemělo by se zapomínat na další sérologické testy, jako je VDRL (test infekce syfilis), zarděnky, toxoplazmóza, parvoviróza a testy na cytomegalovir.

Ve zvláštních situacích, při opakovaných edémech plodu v následujících těhotenstvích, je vhodné provést HLA histokompatibilní analýzu rodičů - vysoká poddajnost antigenu může způsobit edémgeneralizované plody.

Pokud je edém plodu diagnostikován v první polovině těhotenství, provádějí se v další diagnostice testy plodové vody - díky buňkám, které obsahuje, je možné posoudit karyotyp plodu

Kromě toho můžete posoudit koncentraci alfa-fetoproteinu v plodové vodě (slouží k posouzení výskytu strukturálních defektů u plodu), provést jeho kultivaci a při podezření na metabolické defekty - provést testy pro enzymatické defekty.

Diagnóza fetálního edému po 24 týdnech těhotenství znamená, že diagnóza této patologie je založena na hodnocení fetální krve získané punkcí fetální cévy.

Na odebraném vzorku krve by měly být provedeny následující testy:

  • morfologie s nátěrem a krevními destičkami
  • genetické testy (karyotyp, případně metabolické testy)
  • test koncentrace bílkovin
  • proteinogram
  • hodnocení koncentrace protilátek IgM
  • izolace genomu parvoviru pomocí PCR
  • při podezření na alfa talasémii – analýza řetězce hemoglobinu

Otok plodu: léčba

Určení etiologického faktoru, který vedl k fetálnímu edému, nepochybně ovlivňuje další léčbu a prognózu

Plody s izolovaným ascitem nebo pleurálním výpotkem mají obvykle dobrou prognózu.

Silný otok způsobený anémií také nabízí šanci na uzdravení.

V takové situaci se provádějí vícenásobné transfuze červených krvinek doplněné roztokem albuminu

Také plody s edémem v důsledku srdečních arytmií mají šanci na prenatální léčbu.

Na druhou stranu nepříznivý je průkaz strukturálních anomálií srdce plodu

Pokud není možné určit příčinu fetálního edému, je třeba zvážit jeho ukončení v první polovině těhotenství

V druhé polovině těhotenství se zkouší prenatální terapie

K tomuto účelu se používají transfuze červených krvinek, antiarytmika při poruchách srdečního rytmu plodu, transfuze albuminu nebo dekompresní punkce pleurální a peritoneální dutiny plodu

Je vhodné vědět, že v případě nepříliš pokročilých otokových změn lze uvažovat o dřívějším ukončení těhotenství (kolem 34. týdne jeho trvání), ale obvykle se kontraktilní aktivita dělohy vyskytuje v časnějším stadiu.

Vzhledem k nakonec nepříznivé prognóze není vhodné provádět císařský řez z důvodu hrozící asfyxie.intrauterinní tkáň plodu

Kategorie:

Těhotenství