Pomozte vývoji webu a sdílení článku s přáteli!
Astma je stále častějším onemocněním dýchacích cest. Počet pacientů systematicky roste, ale zároveň díky pokroku vědy přibývá možností, jak nemoc efektivně léčit. Jednou z nich, mimořádně cennou pro pacienty s nejtěžší formou onemocnění, těžkým astmatem, je biologická léčba
Světová zdravotnická organizace odhaduje počet lidí trpících astmatem na více než 235 milionů. Ročně na něj zemře asi 400 000 lidí. Největší počet případů, postihující cca 20 % populace, se vyskytuje ve vyspělých zemích, vč. Velká Británie, Austrálie, Švédsko, Finsko a nejnižší (1 %) mezi Inuity a Japonci. V Polsku trpí nemocemi asi 4 miliony lidí. 11 % tvoří děti ve věku 6-14 let a asi 9-10 % populace jsou dospělí. Tyto statistiky jsou však pouze odhady, protože mnoho případů onemocnění zůstává nediagnostikováno.
Astma má několik forem, které odborníci nazývají fenotypy. Nejtěžší formou astmatu je těžké astma, které podle statistik postihuje 3,7 % astmatické populace. Těžké astma velmi často brání normálnímu fungování v důsledku častých exacerbací a hospitalizací. Je to vážná zátěž pro systém zdravotní péče a rodiny pacientů.
Mluvíme sprof. další dr hab. n. med. Maciej Kupczykz Kliniky vnitřních nemocí, astmatu a alergií Lékařské univerzity v Lodži, nově zvolený prezident Polské společnosti alergologie
- Podle epidemiologů v Polsku by se na biologickou léčbu těžkého astmatu mohlo kvalifikovat až 15 000 lidí. lidé. V současné době je takto ošetřeno jen asi 1 tis. pacientů. Proč se to děje?
Prof. Maciej Kupczyk:Určitě bychom mohli léčit více pacientů než dnes, ale omezený počet pacientů, kteří dostávají biologickou léčbu, je ovlivněn několika aspekty. Za prvé, kritéria pro zařazení do terapeutického programu v Polsku jsou o něco přísnější, než je stanoveno v charakteristikách léčivého přípravku, tedy doporučení, pro kterou skupinu pacientů je lék určen.
Za druhé musíme pamatovat na logistické aspekty, protože terapie provádějí vybraná specializovaná centra, která nejsourovnoměrně rozmístěny po celé zemi. Je to dobré pravidlo, protože tato centra mají odpovídající diagnostická zařízení a zkušenosti s diagnostikou, diferenciací a managementem vážně nemocných lidí. Umístění center v akademických městech však znesnadňuje mnoha pacientům, aby se k nim dostali za účelem podání další dávky léku.
Dalším problémem je nedostatečné rozpoznání těžkého astmatu. Bohužel se stále všeobecně uznává, že pacient má časté exacerbace onemocnění, že musí pravidelně užívat systémové steroidy, tj. perorální steroidy.
Mezitím, podle nejnovějších globálních doporučení Globální iniciativy pro astma (GINA) ohledně léčby astmatu, by měl být pacient v páté fázi léčby, tedy v případech těžkého astmatu, odeslán ke specializovanému centrum, kde lékaři zváží zahájení biologické léčby. Ale není tomu tak vždy, takže určitě existuje skupina pacientů, která dosud nebyla doporučena k biologické léčbě. Takové pacienty stále hledáme a snažíme se u nich zavést biologickou léčbu
A poslední důvod omezeného přístupu k biologické léčbě - ekonomický. Terapeutické programy jsou pro specializovaná centra velkou finanční zátěží. Celkově jsou programy podfinancovány plátcem. Jsou centra, která se dokážou postarat o pár nebo tucet pacientů, ale tím jejich finanční možnosti končí.
V mnoha zařízeních navíc chybí personál, který by dohlížel na pacienty s těžkým astmatem a léčil je. Pacienti s těžkým astmatem potřebují hodně pozornosti a péče ze strany zdravotnického personálu, a to neustále chybí, protože nemocnice nemají peníze na najímání dalších zaměstnanců.
- Až dosud nutil drogový program pacienty s těžkým astmatem často navštěvovat nemocnice. V závislosti na podávaném léku by pacient docházel do nemocnice každé dva týdny nebo jednou za měsíc. Ministerstvo zdravotnictví zavedlo od 1. listopadu změnu, která umožňuje výdej biologických léků po dobu 3 měsíců k samostatnému domácímu podávání
M.K.:Méně časté návštěvy v nemocnici pacientům jistě prospějí. Zdravotnický personál je však stále zatěžován nadměrnou tzv hlášení. Nesníží ale povinnosti, které vyplývají z nutnosti neustále sledovat průběh léčby a hlídat možné komplikace samotné nemoci
Samopodávání léku je jedna věc, ale dohled nad léčbou vyžaduje zapojení lékařů, sester a pomocného personálu. Je také třeba připomenout, že hodně závisí na specifičnosti podávaného léku. Patří mezi biologické lékyty, které mají pro pacienta přívětivý rozvrh podávání, např. každé dva měsíce. To snižuje počet nutných návštěv ve specializovaném centru, ale nevyřeší všechny problémy.
- Co je podstatou biologické léčby?
M.K.:Biologická terapie je velmi moderní metoda léčby, která využívá monoklonální protilátky. Jsou vytvářeny v laboratořích a zaměřují se na imunitní mechanismy, které jsou základem rozvoje nejtěžších forem astmatu.
Podívejme se na těžké alergické astma. Mediátorem, který určuje vývoj onemocnění, je protilátka IgE. Pokud rozpoznáme tento fenotyp astmatu, můžeme použít monoklonální protilátku omalizumab, která bude působit proti IgE. To znamená, že zastavíme hlavního viníka nemoci.
Pokud máme co do činění s eozinofilním astmatem (těžké astma), je k dispozici mnoho léků, které inhibují zánět v dýchacích cestách závislý na IL-5. Víme, že IL-5 přispívá k rozvoji závažných zánětů v dýchacích cestách. Podáváme tedy léky, které tyto mediátory inhibují, díky nim se zánět uhasí.
- Biologická léčba je určena pouze pro pacienty s těžkým astmatem nebo ji mohou používat i pacienti s CHOPN?
M.K.:Moderní medicína má desítky biologických léků, které se používají v mnoha oborech. V rámci terapeutických programů jsou onkologickým pacientům podávána biologická léčiva
Existují programy pro dermatologii nebo alergologii, např. v případech spontánní kopřivky, atopické dermatitidy. Biologové a revmatologové také používají biologické léky.
Pokud jde o CHOPN, na světě není registrován žádný biologický lék k léčbě tohoto onemocnění. Rozvoj onemocnění ovlivňuje především kouření, ale neovlivňují jej monoklonální protilátky
- Těžké astma je onemocnění, které často zbavuje pacienta nezávislosti a přiměje jej, aby přestal studovat nebo pracovat. Změní biologická léčba osud pacientů?
M.K.:Těžké bronchiální astma je extrémně stresující pro pacienta, jeho rodinu a také pro zdravotnický systém. Přímé i nepřímé náklady jsou extrémně vysoké, čemuž se – naštěstí – dostává stále větší pozornosti. Poněkud poeticky řečeno, biologická léčba je magie.
Samozřejmě, aby to bylo základem, je nutné pacienta řádně kvalifikovat k léčbě, tedy rozpoznat mechanismy, které se podílejí na rozvoji onemocnění. Aby nedošlo k chybě a individuálně vyberte lékpacient je fenotypován, tj. hledá se faktor určující vývoj onemocnění. To vyžaduje specializované vybavení, znalosti a zkušenosti specialistů.
Když vybereme správný lék, zdraví většiny našich pacientů se výrazně zlepší. Snižuje se počet obtížných příznaků ve dne i v noci a zlepšuje se tolerance fyzické námahy. Nemocný člověk může sportovat, vrátit se do práce nebo studovat. Může fungovat jako zdravý člověk. A co je nejdůležitější - klesá počet exacerbací onemocnění, klesá i počet pobytů v nemocnici, neplánovaných lékařských návštěv a pohotovostní lékařské služby
Z mého pohledu je nesmírně důležité, aby pacient méně často musel používat urgentní léčbu, tedy časté užívání systémových steroidů. Jsou to dobré léky, ale jejich dlouhodobé užívání s sebou nese riziko závažných komplikací.
Může se rozvinout Cushingův syndrom, jehož příznaky zahrnují obezitu na trupu, oteklý obličej s nafouknutými víčky, růžové strie na kůži. Dlouhodobé užívání systémových steroidů podporuje osteoporózu, tromboembolismus a bakteriální superinfekce. Volbou správné biologické léčby dokážeme pacienty před takovými komplikacemi ochránit nebo alespoň snížit riziko jejich vzniku.
- Řekl jste, že biologická léčba je magie. Má to i stinnou stránku?
M.K.:Kromě některých logistických obtíží při získávání pacientů ve specializovaných centrech, zejména pokud léčebný režim zahrnuje podávání léku každé dva týdny, nepozorujeme významné nežádoucí příznaky biologická léčba. Je to dáno velkou péčí při vývoji a výrobě biologických léků, které jsou proto velmi bezpečné.
Ano, existují ojedinělé případy generalizované alergické reakce. Ve světové literatuře je ale popsáno jen několik případů nežádoucích účinků. Neznamená to, že při podávání biologických léků zcela důvěřujeme přesvědčení, že jsou bezpečná. Po podání první dávky každého pacienta dvě hodiny pozorujeme. Další dávky sledujeme půl hodiny.
Jedinou nevýhodou biologické léčby pro pacienta je nutnost pravidelně docházet do nemocnice. Lékaři budou zatíženi byrokracií a tzv hlášení. Plátce vysokých lékařských nákladů. Ale z dlouhodobého hlediska se to každopádně vyplatí, protože se sníží výdaje na časté a drahé hospitalizace, návštěvy sanitky a nakonec i náklady na nemocenskou a dávky.
- Jak dlouho se biologická léčba aplikuje?
M.K.:Délka biologické léčby závisí na formě onemocnění. Rozhodujícím faktorem u astmatu je věk pacienta. Pediatři, kteří se zabývají léčbou těžkého astmatu u dětí, pozorují v mnoha případech úplné vymizení příznaků onemocnění, které však nemusí vždy znamenat úplné uzdravení z astmatu
U dospělých, kteří mají přetrvávající onemocnění, alergii nebo astma, se věci liší. Někteří pacienti berou biologickou léčbu dva roky. Po uplynutí této doby je vysazujeme a sledujeme zdravotní stav. Existuje také skupina pacientů, kteří potřebují delší léčbu, možná i chronickou.
- Ovlivňují komorbidity u dospělých průběh léčby?
M.K.:Na rozdíl od CHOPN jsou komorbidity v průběhu astmatu méně důležité. To je způsobeno mj. ze skutečnosti, že astma je obecně nemocí mladších lidí.
Astma nejčastěji začíná v dětství a pokračuje po celý život. Průměrný věk našich pacientů je 40-60 let. Jsou to lidé bez mnoha nemocí. Samozřejmě, že obezita by měla být považována za komorbidní onemocnění, které je v případě astmatu a dalších respiračních onemocnění velmi přitěžujícím faktorem
- Standardní léčba astmatu zahrnuje inhalační steroidy, bronchodilatancia a systémové steroidy během exacerbací. Vysazuje biologická léčba tyto skupiny léků?
M.K.:Ne. Není to tak. Pacient s těžkým astmatem obvykle užívá inhalační steroidy a bronchodilatancia. Zařazení do terapeutického programu není spojeno s vysazením základních léků. Je třeba je brát pravidelně.
U některých pacientů je možné výrazně snížit dávky užívaných léků, ale nejdůležitější v biologické léčbě je, že můžeme snížit dávku systémových steroidů, které - jak jsem řekl - mají spoustu vedlejších efekty.
Inhalační steroidy nepředstavují takovou hrozbu. Pacienti s těžkým astmatem je užívají chronicky, bez rizika komplikací. Důležité je, že inhalační steroidy jsou podávány v dávkách několik desítekkrát menších než systémové steroidy. Bezpečné podávání inhalačních steroidů nezávisí na účinné látce, ale na typu inhalátoru. Moderní inhalátory mají lepší depozici, tj. umožňují aplikaci léku do dolních cest dýchacích.
- Biologická léčba v Polsku je dostupná jako součást programu léčby těžkého astmatu prováděného ve vysoce specializovaných centrech. V Polsku jich je asi 50. Co patříudělat, abyste se dostali do programu?
M.K.:Nejprve byste měli vědět, že v Polsku takové možnosti léčby těžkého astmatu existují. Zde se klaní edukace pacientů, ale i lékařů primární péče. Abyste měli nárok na biologickou léčbu, musíte mít diagnostikované těžké nekontrolované astma. Administrativní podmínkou je doporučení ošetřujícího lékaře
- Těžké astma se v Polsku léčí podle světových standardů, i když počet pacientů v terapeutických programech zatím není působivý. Jaké nástroje v boji proti těžkému astmatu na specialisty ještě čekají?
M.K.:Čekáme na nové moderní léky, včetně moderních inhalačních léků s anticholinergními vlastnostmi. Jsou registrovány, ale dosud nebyly schváleny k úhradě. Nejsou tedy našim pacientům dostupné.
Byly by velmi užitečné, protože tzv Duální bronchodilatace, tj. současné užívání dvou léků s odlišným mechanismem účinku u pacientů s těžkým onemocněním, by pro pacienty přineslo mnoho výhod.
Čekáme také na možnost předepisování tří léků pacientům, které budou v jednom inhalátoru. Jedná se o moderní inhalátory, které usnadňují správný příjem inhalačních steroidů.
Dodávám, že nesmírně důležitou změnou zavedenou do protidrogových programů je zkrácení čekací doby na výměnu biologického léku. V Polsku, kdy byl pacientovi podán nesprávný biologický lék a bylo nutné přejít na jiný, musela být dodržena půlroční pauza, ačkoli pro takovou léčbu neexistují žádné lékařské indikace. Ve světě o změně léku rozhoduje lékař. Tato doba byla zkrácena na tři měsíce, což je pro pacienty s těžkým astmatem mimořádně důležité. V jiných zemích se takto vzdálené léčebné intervaly nepoužívají.
Jsme rádi, že můžeme naše pacienty léčit v rámci terapeutických programů. Po zařazení do programu pacient nezaplatí ani korunu za drahou léčbu. Bez programů by byla biologická léčba dostupná pro hrstku pacientů. To je obrovská výhoda terapeutických programů.
- Léčba bronchiálního astmatu: inhalační léky
- Astmatický záchvat – jak pomoci nemocnému dýchat
- Atopické (alergické) astma: příčiny, léčba a prevence
- Steroid-rezistentní astma – příčiny a léčba
- Aspirinem vyvolané astma: příčiny, příznaky a léčba