V Polsku existují moderní metody léčby nemalobuněčného karcinomu plic. Navzdory tomu je míra přežití pacientů, zejména těch s lokálně pokročilou inoperabilní formou tohoto onemocnění, stále příliš nízká. Mezitím by až sedm z 10 takových pacientů mohlo žít déle, pokud by se s nimi zacházelo v souladu se současnými standardy. Mluvíme s prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezident Polské společnosti pro onkologickou radioterapii
Profesore, diagnóza "rakovina plic" zní mnoha lidem jako věta. Jak dlouho žijí pacienti v průměru po diagnóze?
Prof. Jacek Fijuth:Rakovina plic je bohužel spojena se špatnou prognózou, hlavně proto, že je diagnostikována příliš pozdě. Až třetina pacientů má třetí stadium klinického pokroku, tedy léze je neoperovatelná. V roce 2013 jen 10 procent. pacienti ve třetí fázi pokročilosti přežili pět let od diagnózy, takže to je velmi špatný výsledek. V první a druhé fázi pokročilosti, kdy může být léze operativní, závisí přežití na mnoha klinických faktorech, zejména na lokální pokročilosti, kompletní resekci, postižení lymfatických uzlin a nutnosti adjuvantní léčby. Celkově se přežití rakoviny plic v Polsku poněkud zlepšilo, ale referenčním bodem jsou údaje z roku 2013. Jde o rakovinu s pozdní diagnózou a dosud bylo obtížné získat uspokojivé výsledky léčby.
Kdo je častěji nemocný, muži nebo ženy? A počet nemocných se snižuje nebo zvyšuje?
V současnosti jde v případě obou pohlaví dohromady o nejčastější rakovinu v Polsku i ve světě. A zatímco u mužů je výskyt této rakoviny o něco nižší, u žen bohužel narůstá. V Polsku jich máme asi 22,5 tis. každý rok nové případy. Předpokládá se, že v roce 2025 to bude 23,5 tisíce pacientů ročně s rostoucí tendencí. Sluší se zdůraznit, že v případě obou pohlaví je také nejčastější příčinou úmrtí. Vše tedy mluví za vše: nejčastější rakovina, nejčastější příčina úmrtí, špatné výsledky léčby. Je tedy čeho se bát. Problém je, že tento nádor je uvnitřve své rané formě je prakticky asymptomatická a příznaky, pokud se objeví, mohou napodobovat jiná, banálnější onemocnění. Teprve v pokročilé formě vyvolává typické příznaky, jako jsou chronické záněty, recidivující zápaly plic, dušnost, kašel nebo hemoptýza.
Jaká je diagnóza této rakoviny?
Každý, kdo má příznaky související s plícemi, by měl navštívit praktického lékaře, který by takového pacienta odeslal k pneumologovi, tedy specialistovi, který se zabývá léčbou plicních onemocnění. Většina onkologických pacientů je diagnostikována na plicních odděleních, kde se zjišťuje i stadium rakoviny. Zde by měla být stanovena diagnóza.
V rámci diagnostiky se provádí řada testů, včetně bronchoskopie a mikroskopického vyšetření k potvrzení, že máme co do činění s rakovinou. Po provedení kompletní sady diagnostických testů by měla proběhnout multidisciplinární konzultace, na které by se mělo rozhodnout, jaká forma léčby bude pro pacienta vhodná. Takové konzilium by se měl zúčastnit pneumolog, který má znalosti i v oblasti farmakologické léčby nádorových onemocnění, dále hrudní chirurg a radioterapeut onkolog.
No, bohužel se to nestává často. O zahájení chemoterapie například u pacienta ve třetím stádiu rozhoduje většinou ošetřující lékař. Léčba začíná na plicním oddělení, pacient dostává čtyři, někdy i šest léčebných cyklů a teprve po ukončení chemoterapie je pacient přeložen do přísně onkologického centra
V Polsku má pouze několik center multidisciplinární oddělení, pulmonologické a onkologické kliniky. Příkladem je Onkologické centrum ve Varšavě, kde jsou orgánové kliniky, kde je taková diagnóza a kvalifikace pro léčbu úplná a vhodná.
Stojí za to připomenout, že rakovina plic jsou ve skutečnosti dvě skupiny rakovin, které se léčí odlišně. První skupinou je malobuněčný karcinom plic, kde se využívá především chemoterapie a radioterapie má doplňkový význam. Druhou skupinou je nemalobuněčný karcinom plic, tvořící 80–85 procent. všechny případy.
Jaké jsou současné možnosti léčby pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic?
U chirurgických forem, tj. v prvním a druhém stadiu, kde lze tyto léze odstranit, kde nejsou postiženy mediastinální lymfatické uzliny a nejsou infiltrovány mediastinální struktury, se provádí chirurgická resekce. Poté se podle situace nasadí adjuvantní léčba, obvykle chemoterapie. V jednomve třetím případě nelze nádor operovat. Tato skupina pacientů je velmi různorodá, s více či méně pokročilými primárními nádory, více či méně pokročilými lézemi uzlin, kde nádor je lokálně pokročilý, ale nepřekročil hranici hrudníku a nejsou zde žádné vzdálené metastázy.
Velká většina takových pacientů v Polsku je léčena v rozporu se standardy, tj. léčba začíná chemoterapií a poté je pacient odeslán na radioterapii. Tento léčebný režim je známý jako sekvenční léčba. Tato léčebná strategie před několika lety nahradila nezávislou radioterapii. Z hlediska současných norem je to však chybný přístup
Již v roce 2010 byla publikována metaanalýza, která ukázala, že simultánní radiochemoterapie, kdy je během šesti týdnů radioterapie aplikováno několik cyklů chemické léčby, je pro pacienta mnohem přínosnější než léčba sekvenční. Stačí tyto dvě metody zkombinovat a promítne se to do zlepšení celkového přežití. A právě v amerických, evropských a nově i polských doporučeních je považován za standard chování.
Existují i pacienti, jejichž onemocnění je diagnostikováno ve čtvrtém stadiu jako metastatické onemocnění se vzdálenými metastázami. Donedávna zde byla základní formou léčby chemoterapie. V současné době jsou k dispozici různé lékové programy také v Polsku, které umožňují aplikovat – v závislosti na molekulárním profilu – molekulárně cílenou léčbu nebo imunoterapii.
Proč nejsou pacienti léčeni v souladu se standardy?
Je to způsobeno několika faktory. Velkým problémem je, že případy mnoha pacientů nejsou projednávány na multioborových konziích, což je v onkologii naprostý základ. Po určení stadia pokročilosti by skupina minimálně těchto tří specialistů na farmakologickou léčbu, radioterapii a chirurgii měla případ projednat a rozhodnout o vhodném postupu. Mezitím tyto konzilie buď neprobíhají, nebo jsou početně omezené, radioterapeut na postup často nemá vliv.
Určité procento pacientů ve třetí fázi pokročilosti po chemické léčbě by mohlo být operováno, ale to vyžaduje úvodní konzultaci s hrudním chirurgem. Bohužel často tato léčba začíná chemoterapií v úmyslu, že bude možné provést operaci, ale ukazuje se, že tento výkon i přes chemoterapii bylo a nelze provést a tím se uzavírá cesta k moderníkonsolidační léčba imunoterapií
Před několika lety byla zahájena multicentrická studie s názvem PACIFIC, do které bylo zapojeno několik stovek pacientů. Z jeho výsledků vyplývá, že díky použití souběžné radiochemoterapie s konsolidující imunoterapií se procento pacientů přežívajících 5 let zvýšilo na 43 %. proti 36 procentům po radiochemoterapii, bez konsolidační léčby. Ale jak ve světě, tak v Polsku drogový program vyžaduje, aby pacienti kvalifikovaní pro takovou léčbu měli souběžnou radiochemoterapii. Sekvenční léčba uzavírá cestu k imunoterapii, tedy k této moderní léčbě, která je naprostým standardem po celém světě ve Spojených státech, Japonsku, Kanadě a v celé západní Evropě.
Naše doporučení také říkají, že pacient by měl podstoupit simultánní radiochemoterapii, ale realita má bohužel k ideálu daleko, protože pro cca 2 000 pacientů - jde o odhady založené na údajích národního konzultanta v oboru klinické onkologie - kteří by byli způsobilí pro radioterapii a chemoterapii, by po výběru pacientů, kteří splňují tato kritéria, mělo dostávat simultánní radiochemoterapii asi 1000 pacientů ročně a asi 300 pacientů, tj. méně než 1/3 pacientů.
A další důvody?
Za prvé, radiochemoterapie trvá šest týdnů, a pokud pacient vyžaduje hospitalizaci – a tito pacienti mají často překrývající se plicní onemocnění, jako je astma, CHOPN, oběhové selhání a plicní fibróza – neexistuje žádný způsob, jak NHF hradit transport plicního pacienta na radioterapeutickou jednotku. Regulace NHF upřednostňuje kombinovanou léčbu prováděnou v jednom centru, je cenově výhodnější. Neexistuje však žádný předpis, který by standardizovanou radiochemoterapii odměňoval, pokud je prováděna ve dvou různých centrech. Vzhledem k těmto bariérám nemají plicní centra zájem tuto léčbu dotovat, například formou krytí nákladů na dopravu na několik týdnů
Každopádně samotná diagnostika, která zahrnuje řadu různých výkonů, je často cenově pod nebo na hranici vlastních nákladů na tyto testy.
Dalším problémem je psychická odolnost vzhledem k tomu, že radiochemoterapie má jeden malý defekt v podobě radiační reakce z jícnu, který prochází mediastinem. U několika nebo deseti procent pacientů může být problémem intenzivní radiační reakce z jícnu. Tato reakce je spojena s bolestí a obtížemi při polykání a v komunitě onkologů a pneumologů je běžné, že současná radiochemoterapie je příliš toxická
ZS politováním musím konstatovat, že navzdory tomu, že se čelní představitelé lékařské komunity snaží tento způsob léčby prosazovat, protože se promítá do mnohem lepšího přežití pacientů a otevírá cestu k imunoterapii, která je vůbec průlomová, existuje stále jsou znalosti o účinnosti této léčby a přínosech z ní plynoucích nedostatečné, neustále se setkáváme s administrativními bariérami, které brání spolupráci mezi centry nebo s neochotou k samotné metodě vyplývající z nadměrného strachu z toxicity
V mnoha centrech lékaři také volí jednodušší cestu, protože pacienti mohou vyžadovat intenzivnější a dražší péči. Důležité je, že z technického hlediska je na všech radioterapeutických jednotkách v Polsku možné provádět moderní radiochemoterapii, která umožňuje výrazně snížit toxicitu jícnu. S tím by neměl být žádný problém, ale pouze 1/3 pacientů dostává tuto léčbu.
Pane profesore, co by se tedy mělo změnit, aby každý nemocný dostal správnou léčbu? Zlepší v tomto ohledu něco Národní onkologická síť?
Neustálé vzdělávání je naprosto nezbytné zejména v oblasti molekulární biologie, diagnostických a terapeutických metod a také úzká multidisciplinární spolupráce v oblasti moderních léčebných metod pro pacienty s nemalobuněčným karcinomem plic
Také doufám, že Národní onkologická síť se v tomto ohledu hodně změní. Jde o nový koncept fungování onkologických center, v jistém smyslu hierarchický. Nástrojem pro posouzení správnosti fungování této sítě jsou tzv. opatření, tedy parametry, pomocí kterých se posuzuje fungování onkologických center z různých úhlů pohledu
Jedním z takových parametrů je použití simultánní radiochemoterapie v příslušné indikaci. Pokud centrum takovou léčbu nevyužije, informace o ní se objeví ve zprávě, protože centra budou muset hlásit dobu stanovení diagnózy pacientů, úplnost provedené diagnostiky, úplnost multidisciplinární konzultace a použitou léčbu – a zda byla správně aplikována na pacienty, u kterých byla daná organizační jednotka diagnostikována, a také jaká byla účinnost této léčby, její toxicita a jaká bezpečnost
Tento koncept se nelíbí všem, ale síť bude centra hodně ukázňovat. Pro ty, kdo se zabývají zdravotnictvím, to bude znamenat mnohem více práce, ale ve prospěch nemocných. A vlastně je to pro nás všechny, protože rakovina je bohužel civilizační choroba, takže bychom si měli myslet, že nepouze pro lidi, kteří jsou nyní nemocní, ale také pro ty, kteří onemocní v budoucnu.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Prezident Polské společnosti pro onkologickou radioterapii, přednosta Oddělení radioterapie Lékařské univerzity v Lodži a Oddělení teleradioterapie Regionálního onkologického a hematologického centra v Lodži, člen Výboru pro lékařskou fyziku, radiobiologii a Image Diagnostics Polské akademie věd, člen vědecké rady Národního onkologického ústavu. Akademický učitel, spoluautor více než 150 vědeckých publikací a polských směrnic pro kombinovanou léčbu v oblasti rakoviny centrálního nervového systému, močového a trávicího systému. Jeden z autorů zprávy „Simultánní radiochemoterapie v léčbě pacientů s nemalobuněčným inoperabilním karcinomem plic.“