Revmatologie zaujímá třetí místo v žebříčku nejrychleji rostoucích lékařských oborů v Polsku, hned po onkologii a kardiologii. Bohužel se to často nepromítá do kvality lékařské péče. Mluvíme s prof. dr hab. med. Piotr Głuszko.
Revmatologie se rozvíjí – to je fakt, který je těžké popřít. Promítá se to ale do lepší péče o nemocné? Pacienti si stěžují na obtížný přístup ke specialistům a omezené možnosti využití moderní léčby. Jaká je naše revmatologická realita – mluvíme s prof. dr hab. med. Piotr Głuszko z Národního ústavu geriatrie, revmatologie a rehabilitace prof. Eleonora Reicher ve Varšavě.
- Mnoho let výzkumu v oblasti imunologie a molekulární biologie se promítlo do nových možností léčby revmatických onemocnění.
Prof. Piotr Głuszko:Je to pravda. Za posledních asi tucet let došlo k pokroku a díky tomu jsme schopni léčit nemocné stále efektivněji. Objevily se nejen nové léky, ale také nové a dokonalejší metody diagnostiky revmatologických onemocnění
Kromě toho byla revmatická onemocnění vnímána jako velký společenský problém. A i když je stále nemůžeme vyléčit, víme, jak můžeme oddálit jejich pokrok. Můžeme také výrazně zlepšit kvalitu života pacientů za předpokladu, že pacient rychle dostane účinnou a moderní léčbu.
Přístup k takové léčbě je bohužel stále omezený kvůli vysokým nákladům na terapii a omezením úhrad.
- Chybí ale i revmatologové. Praktikuje ji 1 510 lidí, z toho 1/3 jsou specialisté starší 60 let
Podle mého názoru není problém v nedostatku specialistů. Jde především o problém smluv podepsaných revmatologickými ambulancemi s Národním zdravotním fondem. Podle map zdravotních potřeb máme v Polsku asi 700 revmatologických ambulancí pro dospělé. Není to impozantní číslo, ale mnohem důležitější je, co může pro pacienta udělat lékař na průměrné klinice, jaká vyšetření objednat a jak řídit diagnózu. A možnosti jsou v tomto ohledu malé.
O tom, zda objedná např. 10, nerozhoduje lékařtesty, které vám umožní rychle stanovit diagnózu, ale smlouvu a typ návštěvy, při které se můžete objednat např. pouze na 4 testy
Podle pravidel navržených úředníky musí být revmatologická diagnostika rozložena v čase.
Návštěva revmatologa často trvá šest měsíců, v některých částech republiky i rok, takže o správně provedené diagnostice nemůže být řeč. Dovolte mi to uvést na pravou míru – není to léčba, je to předstírání, že pomáháme nemocnému člověku.
V revmatologii, zejména u zánětlivých onemocnění kloubů, je nutná rychlá diagnostika, protože jen tak lze účinně zastavit postup onemocnění. Soubor testů, které musí revmatolog objednat, je velký. Některé jsou drahé, ale bez přehánění. Nepřekračují naše rozpočtové možnosti.
Nejhorší však je, že lidé s rozhodovací pravomocí zapomínají, že revmatická onemocnění - jako jsou kardiologická nebo onkologická onemocnění - ohrožují život, zdraví a především mohou vést k invaliditě rychleji než jiná onemocnění.
- Zpráva „Stav revmatologické péče v Polsku“, zpracovaná na Univerzitě Lazarského, ukazuje, že ročně v důsledku revmatických onemocnění přibude cca. lidé odcházejí do invalidního důchodu a počet hospitalizací z tohoto důvodu je 18 %.
Myslím, že je to podhodnocené. Údaje poskytnuté Ústavem sociálního pojištění (ZUS) ukazují, že v důsledku onemocnění pohybového aparátu se vydává největší počet pracovních neschopenek
Kromě toho zde není žádná zmínka o absenci, zejména prezentismu, tedy o bytí v práci, přestože jsem nemocný. Jde o situaci, kdy nemocný člověk přijde do práce, ale pro svůj široce chápaný handicap, tedy chronické bolesti, ztuhlost kloubů, deprese apod., neplní řádně své povinnosti. Zaměstnanec je v práci, ale jedná neefektivně, takže je ve skutečnosti ztrátový.
Rádi bychom, aby naše diagnostické a léčebné postupy, jak v případě revmatických zánětlivých, tak i degenerativních onemocnění, zaručovaly co nejdelší udržení kondice, život v určitém komfortu a nemusely do toho chodit ani mladí lidé invalidní důchod.
- A teď tomu tak není?
S přihlédnutím ke stavu medicínských znalostí a přístupu k lékům můžeme zajistit dlouhodobé udržení kondice, vést k ústupu nemoci… Ale často tomu tak není, protože revmatologický systém péče v naší zemi má omezení.
- Zmínil jste, že čekací doba na schůzku s revmatologem je šest měsíců nebo i déle. Proč se to děje, když je počet specialistů dostatečný pro péči o nemocné?
Toto je otázka pro Národní zdravotní fond. Lékař může vidět určitý počet pacientů za den – to je jednou. Za druhé, dlouhé fronty úzce souvisí s množstvím peněz, které se vynakládají na fungování odborných ambulancí. A třetí otázka - možnosti samotné kliniky: kolik lékařů je zaměstnáno, jaká je výše smlouvy s FNM, ale také to, zda klinika dokáže provést potřebná vyšetření ne během 3, ale během jedné návštěvy.
Do pravidel zúčtování kliniky se nepouštím, protože je to složitý systém a měl by se změnit, aby měl lékař větší volnost při objednávání vyšetření. V současnosti taková svoboda neexistuje. Jak se mu daří? Vystaví doporučení do nemocnice a doufá, že se tam pacient dostane a bude správně diagnostikován. Ale hospitalizace je další náklad, kterému se lze vyhnout.
Vrátím se k mapám zdravotních potřeb v revmatologii. Mrzí mě, že nejsou pečlivě rozebrány, protože mapy ukazují nejen potřeby nemocných, ale i způsob péče o ně. Pokud lze pacienta se zánětlivým revmatickým onemocněním přijmout alespoň 3x ročně, je jeho péče pravděpodobně správná. Ale mapy ukazují, že ve většině provincií jsou pouze 2 návštěvy za rok.
Toto nezaručuje správnou péči o pacienta. Jedna návštěva je opravdová katastrofa. Většina pacientů revmatologa jsou lidé s degenerativními nebo nezánětlivými změnami. Na celostátní úrovni existuje více než 10 milionů pacientů, kteří by mohli a měli být léčeni ortopedy nebo lékařskými rehabilitátory. Úlohou revmatologa by mělo být pouze diagnostikování onemocnění a indikace způsobu další léčby.
To se nedá říct. Myslím, že mnohem více než 5 milionů lidí užívá pravidelně léky proti bolesti. Léky proti bolesti jsou snadno dostupné. Člověk, který trpí bolestí, se jí chce zbavit. Je to přirozené.
Průběh revmatických onemocnění zahrnuje chronické bolesti, ale také ztuhlost kloubů, pohybová omezení, která brání každodennímu fungování, a specifické postižení. To neznamená, že bolest v revmatologii je opomíjena. Základem boje s ním je ale správná léčba základního onemocnění dostupnými léky modifikujícími onemocnění.
Nesmíme však zapomínat, že jako všechny ostatní léky mají i tyto léky vedlejší účinky. A trik je v tom, dát pacientovi bezpečnou dávku, tedy takovou, která s nemocí pomáhá a neškodí jí. Někdy je to hodněobtížný. Pokud chceme účinně bojovat s RA nebo lupusem, můžeme pacienta vystavit nežádoucím účinkům, tedy mu ublížit.
Lidé s RA mají 6krát vyšší pravděpodobnost vzniku cukrovky než zdraví lidé. Vyplatí se tedy věnovat pozornost tomu, co dáváte na talíř.
Ale ještě jedna věc je důležitá. Bolest doprovází mnoho nemocí. Je přítomna v onkologii, traumatologii, ortopedii, ale - aniž by byla cokoli zmenšována - nejde o bolest, která pacienta provází polovinu života. Kromě revmatologie si můžete dovolit užívat silné léky proti bolesti, protože doba jejich podávání je krátká. U revmatických pacientů to nelze provést, protože bolest je provází desítky let. Proto omezujeme používání léků proti bolesti, zejména nesteroidních protizánětlivých léků, abychom minimalizovali škody.
Základem léčby bolesti u revmatologických onemocnění je podávání chorobu modifikujících léků, jejichž užití vede k ústupu onemocnění. A pak je bolest mnohem menší nebo vůbec odezní. Léčba bolesti u revmatických onemocnění je také vážným problémem, protože přístup k klinikám bolesti je omezený.
- Methotrexát je zlatým standardem v léčbě, ale pacienti mají velkou naději na biologickou léčbu
Je to pravda. Pacienti se metotrexátu neprávem bojí. Je to dobrý, osvědčený a bezpečný lék. Špatný tisk tohoto léku je dán tím, že se – samozřejmě v dávkách vyšších než v revmatologii – používá i v onkologii. Těchto léků je více, včetně biologických, např. dříve používaných v onkologické hematologii.
Pacienti musí pochopit, že za řádnou léčbu se platí. Ne každý snáší drogy stejně. Může se objevit nevolnost, ztráta chuti k jídlu. Pak hledáme další účinný lék. Navíc je třeba si uvědomit, že léčba revmatických onemocnění je léčba chronická. Stává se, že účinky léku na organismus jsou vyčerpány a nemoc se vymkne kontrole.
A co biologické léky? Toto je skutečně nová éra v revmatologii. Co však chci zdůraznit, nejsou to léky pro všechny pacienty a jejich účinnost není stoprocentní. Aby bylo jasno – pouze 30 % pacientů má po nasazení biologických léků remisi. Tyto léky mají vedlejší účinky, např. výrazně snižují odolnost organismu. Existují také kontraindikace užívání těchto léků.
Zjistěte více: BIOLOGICKÁ LÉČBA: indikace, kontraindikace, vedlejší účinky
Volba terapie je jedna věc. Důležitější je rychle kvalifikovat nebo diskvalifikovat pacientypro biologickou léčbu. Odkládání tohoto rozhodnutí vede k horší prognóze. Víme, že nejlepších terapeutických účinků se dosáhne zavedením biologických léků v časných stádiích onemocnění.
Naši pacienti nastupují na biologickou léčbu pozdě, protože úhradové předpisy vyžadují jejich zařazení v době, kdy je pacient v horším stavu, s vysokou aktivitou onemocnění. Po 10 letech trápení např. RA nebude ani biologická léčba dostatečně účinná, protože změny na kloubech nelze zvrátit. Cca. 15 tisíc lidé jsou v systému, který proplácí biologickou léčbu, a podle mého názoru by jich mělo být minimálně dvakrát tolik.
- A co rehabilitace, ke které je velmi omezený přístup?
Základem léčby je rehabilitace. U zánětlivých onemocnění, zejména v akutních stadiích, není rehabilitace vždy doporučována. Když se pacient dostane do remise, měl by podstupovat neustálou rehabilitaci.
Většina fyzioterapeutů a fyzioterapeutů však není připravena jednat s pacienty trpícími zánětlivými revmatickými onemocněními. V Polsku je jich málo. A na mnoha místech nejsou vůbec žádní specialisté na revmorehabilitaci, tedy lidé, kteří se budou umět postarat o revmatoidní ruku či nohu. Bez rehabilitace je také nemožné účinně léčit AS. Zde se rehabilitační techniky využívají i v akutní fázi onemocnění, protože pohyb snižuje bolest. Stručně řečeno, je tu spousta práce.
- Co si myslíte o dietách používaných při revmatoidních onemocněních?
Neexistují žádné diety, které by dokázaly vyléčit revmatoidní artritidu nebo lupus. K takovým ujištěním jsem velmi kritický. Výjimkou je dna, o které je známo, že ji často vyvolává špatná strava.
V případě degenerativních změn, kdy člověk s nadváhou naloží na klouby navíc 30-40 kg, je dieta pro odlehčení organismu velmi potřebná. Měli bychom jíst všechno, ale s mírou. Samozřejmě byste neměli jíst nic, co vám škodí.
Pacienti se zánětlivými revmatoidními onemocněními obvykle nemají nadváhu. Často nemají chuť k jídlu a zánět, který v jejich těle probíhá, a vylučované cytokiny zvyšují jejich tělesnou teplotu a zrychlují metabolismus. Nemělo by se však zapomínat, že některé léky, jako jsou glukokortikosteroidy, podporují obezitu, protože zvyšují chuť k jídlu a mění metabolismus.
Je důležité, aby pacient věděl, že nepřibere ze samotné pilulky, ale z toho, co bude jíst. Nejlepší je omezit příjem sacharidů a především cukrů.
měsíčník "Zdrowie"