Mnoho lidí s cukrovkou se inzulínu bojí a rádi by se mu za každou cenu vyhnuli. V léčbě tohoto chronického onemocnění získáváme nové spojence. Dokonce se ukazuje, že podávání inzulínu lze přerušit a nahradit jinými preparáty. Kdy je potřeba inzulín a kdy stačí tablety?
Když slinivka neprodukuje inzulín – to je případ diabetu 1. typu – pacienti musí užívat tento hormon. Vléčba diabetutypu 2 začíná léky užívanými ústy nebo okamžitě inzulinem. Jak přesně léčba vypadá, jaký je účinek antidiabetik, kdy potřebujemeinzulína kdy potřebujemetabletyvysvětluje diabetolog doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński z Lékařského centra Lékařské univerzity ve Varšavě
Co je nového na inzulínových tabletách?
Doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński: U pacientů se zachovanou reziduální funkcí ß-buněk slinivky břišní je možné přejít z inzulinové terapie na perorální terapii podáváním spolu s metforminem moderního inkretinového léku - saxagliptinu
Jaké léky kromě inzulínu lze podávat u diabetu 2. typu?
G.R.: V Polsku většina pacientů užívá – v různých kombinacích – léky odvozené od biguanidu (metformin), sulfonylmočoviny (PSM) a akarbózy. Metformin snižuje inzulínovou rezistenci a usnadňuje přeměnu glukózy na energii. Obvykle s ní začíná léčba, zejména diabetici se současnou obezitou. Metformin lze podávat samostatně nebo společně s jinými přípravky snižujícími hladinu cukru v krvi nebo s inzulínem. Léky ze skupiny PSM zvyšují produkci a uvolňování inzulínu z ß-buněk slinivky břišní a zvyšují citlivost na inzulín. Podávají se zejména tehdy, když metformin samotný vyvolává účinky. Akarbóza snižuje střevní absorpci glukózy a tím i postprandiální zvýšení glukózy. Používá se samostatně nebo v kombinaci s metforminem a jinými léky.
Jaké léky jsou dostupné pro diabetiky v zahraničí?
G.R.: V časném stadiu diabetu 2. typu, v boji proti postprandiální hyperglykémii, jsou aluminidy v kombinaci s metforminem, které nejsou dostupné v Polsku dobrý. Podobně jako sulfonylmočoviny ovlivňují časné uvolňování inzulínu z ß-buněk, zvyšují ho, působí krátce a rychle. vNa rozdíl od sulfonylmočovin nezpůsobují alinidy pokles cukru mezi jídly nebo nalačno. Dále jsou v Polsku nedostupné glitazony, které zvyšují působení inzulinu ve svalové a tukové tkáni, zlepšují transport glukózy do buněk a metabolismus lipidů, díky čemuž se snižuje inzulinová rezistence, klesá cukr a také se mění parametry metabolismu lipidů. zlepšila. Vždy se však posuzují možné kontraindikace, neboť studie prokázaly, že tato skupina léků má nepříznivý vliv na riziko srdečního infarktu a také zhoršení příznaků srdečního selhání nebo osteoporózy. Glitazony jsou indikovány v kombinaci s metforminem nebo jinými léky, nikoli však s inzulínem. Velmi nadějné jsou na začátku zmíněné inkretinové léky (u nás dostupné, ale nehrazené), působící podobně jako střevní hormony. Mají nízké riziko hypoglykémie a mají ochranný účinek na ß-buňky slinivky břišní. Nejnovější výzkumy ukazují, že někteří diabetici 2. typu, kteří již začali s inzulínem, mohou přejít na kombinaci dvou perorálních léků - metforminu a nového léku saxagliptinu, právě ze skupiny tzv. inkretinové léky
Lze diabetes dobře léčit samotnými pilulkami?
G.R.: Při léčbě tohoto onemocnění je na prvním místě úprava životního stylu: změna jídelníčku a pravidelná fyzická aktivita, následovaná farmakologickou léčbou. Dieta a pohyb jsou diabetology i pacienty často opomíjeny. Proto je třeba neustále zdůrazňovat, že neexistuje jiná možnost dobré kontroly diabetu, než kombinované použití vhodné stravy, cvičení a farmakologie. Týká se to diabetu 2. typu, což je 80 procent. případy tohoto onemocnění. Zdá se, že po nějaké době léčby tabletami – kratší, pokud není terapie dobře zvládnutá – přechází pacient na inzulín. Obvykle trvale, když špatná léčba vyústila v „vyhoření“ buněk produkujících inzulín. Při úplné absenci endogenního inzulínu tablety nestačí a musí být dodávány zvenčí. Dochází ale i k přechodným přechodům k inzulinu, např. při přípravě na operaci, těžké nemoci, např. zápal plic, infarkt a s tím spojený velký stres pro tělo. Pak budete muset podat inzulín, protože cukry rychle stoupnou. Také, pokud diabetička léčená perorálními léky otěhotní, přejde na inzulín.
Při jaké hladině glukózy v krvi byste měli přejít z tablet na inzulín?
G.R.: Se špatnou kontrolou diabetu, která se projevuje špatnou hladinou cukru po určitou dobu nebo zvýšením procenta indexu dlouhodobé kompenzace - což je glykovaný hemoglobinHbA1c - nebo pokud nastanou komplikace. Limit je HbA1c – 7 procent. Dříve Polská diabetologická společnost považovala 6,1 procenta za normu, ale dnes víme, že zpackání tohoto výsledku často vede k hypoglykémii. V mnoha zemích se věří, že nemá smysl tento poměr příliš snižovat, protože to – kvůli hypoglykémii – přináší více škody než zisku. Ale když HbA1c zůstane nad 7 %, je potřeba inzulín.
Nabízí se mladším lidem rychlejší přechod na inzulín?
G.R.: Je známo, že nejlepší lék na mladých lidí kromě stravy a cvičení je tu inzulín. Pokud není dosaženo korekce perorální léčbou, nemělo by se v ní pokračovat, dokud se nevyvinou komplikace. Potřebujeme určit, jak velká je produkce inzulinu samotného pacienta. Někdy musíte počítat s inzulinovou rezistencí, protože s ní i přes vysokou produkci inzulin nestačí; při váze 70 kg by dané množství vlastního inzulinu stačilo, ale při váze 120 kg by se měl inzulin podat navíc. Co se týče věku – starší lidé mají často komplikace, z nichž nejnebezpečnější je selhání ledvin. To je indikace pro přechod na inzulín. Nedávno se vedla diskuse o tom, zda můžete užívat metformin při selhání ledvin. V současné době se má za to, že jej nelze užívat – jakékoli poškození ledvin, snížení glomerulární filtrace by mělo být u pacientů s diabetem indikací k přechodu na inzulín
Pokud se vyskytnou komplikace, znamená to, že pacient byl léčen špatně?
G.R.: Pacient si často myslí že za komplikace může lékař, ale lékař je pouze jeho rádcem. Cokoli pacient jí nebo užívá pravidelně léky, pravidelně cvičí – je to jeho věc. Komplikace jsou bohužel časté. A proto je nutné velmi pečlivě kontrolovat, zda je povoleno ihned podávat lék ústy nebo inzulín. Léčba cukrovky dietou, cvičením a samotnými pilulkami nemusí stačit. Nejčastější je ale pozdní selhání léků na bázi sulfonylurey a pak je třeba přidat externí inzulín.
A pak přejdete z pilulek na inzulín?
G.R.: Dělám to následovně. Přesvědčím pacienta k použití inzulínu, podávám mu jednou denně před spaním dlouhodobě působící inzulín - dlouhodobě působící analog nebo NPH inzulín. Existují různé režimy - podle hladiny glykémie nalačno - způsoby nastavení večerní dávky inzulínu, já na začátek nedávám více než 10-14 jednotek. Podívám se na cukry a podle toho upravím dávku. Pokud usoudím, že při existujících komplikacích již není léčba perorálními léky možná, přecházím na léčbu samotným inzulínem. Označuji glykovaný hemoglobin stodnů - pokud nedojde ke zlepšení, upravím dávku.
Jak dlouho v průměru trvá perorální léčba?
G.R.: To bylo hodnoceno ve studii POLDIAB, která zjistil, že toto období je 10-12 let. Ale mám pacienty léčené perorálně již 20 let
Co si myslíte o trendu co nejrychlejší léčby inzulinem?
G.R.:Toto je výsledek glukotoxicity – pokud máte vysokou hladinu cukru, musíte ji co nejdříve snížit. Když prof. Berger byl šéfem European Diabetes Research Society, věřil, že diabetes by se měl léčit pouze inzulinem. Tendence byla taková – přejděme na inzulín co nejdříve, nečekejme na komplikace, ale předbíhejme je. Začněme inzulínovou léčbou pro rychlé snížení cukru, aby tato vysoká hladina organismu co nejvíce nepoškodila. A pak, když se hladina glukózy v krvi vyrovná, zvažte, co dál, a rovnou přejděte na tablety nebo inzulín.
Inzulin je dobrodiní, ale pacienti se mu brání. Proč k tomu dochází? ze strachu z hypoglykémie. Mezinárodní studie (GAPP, 2010) ukázala, že až 67 % lidí se obává hypoglykémie. pacientů. To je jeden z nejdůležitějších důvodů pro vynechání dávek inzulinu nebo jeho nepoužívání podle pokynů lékaře. Často, když pacientovi řeknu: přecházíme na inzulín, brání se. Pak mu dám recept na bílou hůl a on se ptá: proč potřebuji tuto hůl? Říkám: bez inzulínu oslepneš. Pak souhlasí, že to vezme. Ale jen na dva týdny, na zkoušku. Přichází po dvou týdnech a hlásí: Nechci prášky, konečně se cítím dobře. Předtím jsem pětkrát za noc vstávala na moč, neměla jsem na nic sílu, hubla jsem. Teď nemám žízeň, nemám časté močení, jsem silná. Trochu mě to trápí, štípání, sledování hodin, ale celkově se mi zlepšila kvalita života, takže se k práškům nevracím. Pokus vzít si inzulin na test, aby pacient po něm viděl, že se cítí dobře, je tedy úspěšný
Pacient se bojí hypoglykémie, ale také píchání a nepohodlí. Čeho se lékař bojí?
G.R.: Hypoglykémie se bojíme více u perorálních léků než u inzulínu. Hypoglykémie s dlouhodobě působícími léky je velmi nebezpečná a často smrtelná. Po inzulínu hypoglykémie rychle přechází. To je zvláště důležité v případě selhání ledvin. Pokud pak podáváme např. sulfonylmočovinu, tak je třeba několik dní nitrožilně podávat glukózu, aby pacient nezemřel. Téměř každý nemocný to dá inzulínuDokážu se vyrovnat s nízkým obsahem cukru. Hospitalizace je nutná u perorálních léků, zvláště u starších osob. doc. dr hab. n. med. Grzegorz Rosiński je zakladatelem Kliniky diabetu diabetické nohy. Tato nadregionální
a multidisciplinární kancelář působí v Nezávislé veřejné ústřední fakultní nemocnici ve Varšavě na ul. Banach (blok F).
Terapie závisí na typu diabetu
- U diabetu 1. typu spočíváléčba v dodržování speciální diabetické diety, šikovně dávkované fyzické námaze a aplikaci inzulinu několikrát denně. Jakékoli perorální léky, které jsou v souladu s charakteristikami produktu v příbalové informaci, jsou kontraindikovány.
- Při léčbě diabetu 2. typuperorální antidiabetika (hypoglykemická léčiva) snižují inzulínovou rezistenci a absorpci glukózy z gastrointestinálního traktu a zvyšují sekreci inzulínu.
„Zdrowie“ měsíčně