Subarachnoidální krvácení se může objevit jako důsledek poranění hlavy, ale může být také způsobeno rupturou aneuryzmatu jedné z intrakraniálních cév. Nejcharakterističtějším příznakem tohoto problému je extrémní povaha bolesti hlavy – pacienti, kteří prodělají subarachnoidální krvácení, je obvykle popisují jako nejsilnější bolest hlavy, kterou kdy v životě zažili. Bohužel prognóza pacientů, u kterých se tento problém rozvine, není příznivá.

Subarachnoidální krvácení(zkráceně SAH) je spojeno s hromaděním krve mezi arachnoidální a dura mater mozku a je jednou z možných příčin mozkové mrtvice - odhadl je zodpovědný za 5 % všech těchto stavů. Toto onemocnění je medicíně známé již poměrně dlouho, protože se předpokládá, že klinický obraz subarachnoidálního krvácení popsal již Hippokrates, ale více informací o tomto problému bylo získáno až od 18. století, kdy lékařský svět poprvé dozvěděli o možnosti aneuryzmat u lidí ao tom, že tyto struktury mohou prasknout.

Statisticky má každý rok subarachnoidální krvácení jeden z deseti tisíc lidí. Více případů tohoto problému je zaznamenáno u žen. Obecně se riziko subarachnoidálního krvácení zvyšuje s věkem, ale je patrné, že až polovina tohoto typu krvácení se vyskytuje u lidí mladších 55 let.

Teoreticky by se zdálo, že subarachnoidální krvácení – vzhledem k tomu, že mnohem častěji se vyskytují problémy jako ischemická cévní mozková příhoda nebo hemoragická cévní mozková příhoda – nestojí za přílišnou pozornost. Když však vezmete v úvahu, že v Polsku se s tímto problémem setká ročně až 3 000 pacientů a jak závažné mohou být následky subarachnoidálního krvácení, pak je jasně patrné, jak důležité toto onemocnění je a že rozhodně stojí za to o něm mluvit.

Subarachnoidální krvácení: příčiny

Velká část subarachnoidálních krvácení je způsobena poraněním hlavy. To však není jediná možná příčina subarachnoidálního krvácení – stává se i to, že krvácení u pacienta vzniká spontánně a v takové situaci je nejčastějším zdrojemproblémem je ruptura intrakraniálního aneuryzmatu. Změny tohoto typu jsou nejčastěji lokalizovány v rámci tepenného systému, které jsou součástí tzv arteriální kolo mozku (Willisovo kolo). Subarachnoidální krvácení je také častější u lidí, kteří:

  • má nějaké intrakraniální arteriovenózní malformace
  • braní kokainu
  • trpí srpkovitou anémií

Subarachnoidální krvácení: rizikové faktory

Kromě výše uvedených problémů existuje ještě několik dalších rizikových faktorů, které zvyšují možnost subarachnoidálního krvácení u pacienta. Patří mezi ně:

  • hypertenze (zejména nekontrolovaná, tj. nesprávně léčená)
  • kouření
  • zneužívání alkoholu

Zvýšené riziko subarachnoidálního krvácení mají také lidé, jejichž příbuzní zažili takový problém v životě.

Subarachnoidální krvácení: příznaky

Nejcharakterističtějším příznakem subarachnoidálního krvácení je bolest hlavy. Zde je však třeba zdůraznit, že tato bolest je zvláštní – pacienti většinou říkají, že je piercingová, ale ještě nápadnější je, že ji pacienti popisují jako nejsilnější bolest hlavy, jakou kdy zažili. Toto však není jediný příznak subarachnoidálního krvácení - mezi další neduhy, které se mohou objevit v jeho průběhu, jsou uvedeny následující:

  • těžká nevolnost a zvracení
  • křeče
  • poruchy řeči (např. ve formě nezřetelné řeči)
  • porucha vědomí
  • nitrooční krvácení
  • náhlé zvýšení krevního tlaku

Postupem času od začátku subarachnoidálního krvácení mohou pacienti trpět dalšími onemocněními. Je možné vyvinout ztuhlý krk (typicky se rozvine 6 hodin po začátku krvácení). Stává se, že při krvácení dochází k ochromení některých hlavových nervů, což se může projevit mj. dvojité vidění nebo pokles víčka. Při subarachnoidálním krvácení existuje také možnost různých typů paralýzy

Subarachnoidální krvácení: diagnóza

Subarachnoidální krvácení by mělo být podezřelé zejména u lidí, kteří si stěžují na bolesti hlavy mimořádné intenzity a nikdy předtím takové onemocnění nezažili. Zde je však třeba hned upřesnit, že diagnóza krvácení do prostoru mezi roztočem asoft není nemožné u lidí, kteří často bojují s bolestmi hlavy (jako jsou migrény) - v takové situaci pacienti obvykle říkají, že bolest, kterou pociťují, se rozhodně liší od "typických" bolestí hlavy.

Pacient je nejprve podroben fyzikálnímu vyšetření, které může odhalit abnormality krvácení, jako je například ztuhlost šíje (pokud se rozvinula), a vždy vyhodnotit pacientovo vědomí (obvykle pomocí Glasgow Coma Scale) . ).

Pokud abnormality zjištěné během počátečního hodnocení stavu pacienta naznačují subarachnoidální krvácení, je nutné objednat vhodná vyšetření. Obvykle se první počítačová tomografie hlavy provádí bez kontrastu - během prvních šesti hodin od začátku krvácení je možné diagnostikovat dokonce více než 98 % všech případů tohoto problému

V případě pochybností lze provést lumbální punkci - průkaz krve v mozkomíšním moku spolu s dalšími příznaky subarachnoidálního krvácení může tuto diagnózu potvrdit

Mezi další testy, které se také provádějí při podezření na krvácení do prostoru mezi měkkou tvrdou plenou a pavučinou, patří např. Magnetická rezonanční angiografie a invazivní angiografie.

Je třeba také zmínit, že vzhledem k tomu, že subarachnoidální krvácení není ve skutečnosti časté, jsou brány v úvahu i další stavy, které mohou být zodpovědné za pacientova onemocnění. Diferenciální diagnóza v tomto případě zahrnuje především migrénu, tenzní bolesti hlavy, trombózu žilních dutin mozku a meningitidu

Subarachnoidální krvácení: komplikace

Konkrétní možnou komplikací subarachnoidálního krvácení, která si rozhodně zaslouží více pozornosti, je riziko rozvoje cévního spasmu. Tento problém může být zhoršen krvácivými poruchami, pokud se objeví, obvykle po třetím dni od začátku krvácení a nejzávažnější je mezi 5. a 7. dnem po jeho nástupu.

Existuje několik teorií o patomechanismu vaskulární kontrakce. Zohledňuje uvolňování vápníku zevnitř buněk, vedoucí ke kontrakci svalových buněk v cévách, ale i různé další procesy, jako např. výskyt zvýšeného množství volných radikálů, endotelinů a prostaglandinů ve strukturách centrálního nervového systému

NásledujícíSubarachnoidální krvácení, vazokonstrikce rozhodně není příznivý jev – omezuje prokrvení nervových buněk a zhoršuje poškození, ke kterému dochází v důsledku krvácení. Z tohoto důvodu se během léčby subarachnoidálního krvácení pokouší zabránit subarachnoidálnímu krvácení.

Subarachnoidální krvácení: léčba

Zpočátku je při léčbě subarachnoidálního krvácení nejdůležitější stabilizace stavu pacienta - při výrazných poruchách vědomí může být nutné mj. být intubace a použití umělé ventilace. V takovém případě je nutné neustálé sledování pacienta, např. jeho krevní tlak, puls a rychlost dýchání.

Pokud to stav pacienta dovoluje, provádějí se příslušné procedury - jsou zvláště důležité u pacientů, jejichž subarachnoidální krvácení bylo následkem ruptury intrakraniálního aneuryzmatu

Příkladem operace, kterou lze v takové situaci provést, je endovaskulární embolizace aneuryzmatu, někdy se provádí i odstřižení prasklých aneuryzmat otevřenou metodou

Při léčbě subarachnoidálního krvácení je mimořádně důležité zabránit opětovnému krvácení. K tomuto účelu se používají především antihypertenziva, která umožňují udržovat arteriální tlak v požadovaných mezích (obvykle se předpokládá, že systolický tlak by měl být mezi 140 a 160 mmHg).

Léky, které lze v takové situaci užít, jsou mj labetalol a nikardipin. Po subarachnoidálním krvácení může být pacientům podáván další lék – nimodipin – jehož úkolem je snížit riziko vazokonstrikce. Důležitou roli hraje také úleva od bolesti (k tomuto účelu lze použít např. opioidní analgetika).

Subarachnoidální krvácení: prognóza

Prognóza pacientů, u kterých se rozvine subarachnoidální krvácení, bohužel není příznivá. Ještě před příchodem do nemocnice zemře 10–15 % pacientů. U zbývajících pacientů – hospitalizovaných osob – ve 40 % dojde ke smrti do jednoho měsíce od krvácení.

Mezi těmi, kteří přežijí, se nejčastěji vyskytují různé neurologické deficity, jako jsou například poruchy chůze nebo rovnováhy, ale i jiné problémy, jako jsou poruchy nálady

Nejlepší prognóza je pro ty pacienty, kteří mají mírné krvácení a u kterých se nevyvinou žádné komplikace (jako je dříve popsaný vaskulární spasmus).

Subarachnoidální krvácení: prevence

Subarachnoidálnímu krvácení nelze zcela zabránit, ale jeho riziko lze omezit. Dá se říci, že prevence krvácení je založena na udržování vhodných hodnot krevního tlaku, vyhýbání se nadměrné konzumaci alkoholu či kouření a pravidelné fyzické aktivitě – zkrátka lze předpokládat, že riziko lze snížit vedením obecně chápaného zdravého životního stylu

Lze se domnívat, že teoreticky by riziko subarachnoidálního krvácení mohlo být sníženo pravidelným snímkováním hlavy, což by umožnilo diagnostiku intracerebrálních aneuryzmat u pacientů. Takový postup – vzhledem k tomu, že tyto změny jsou u lidí pozorovány jen zřídka – se však nepovažuje za oprávněný.

Testy zaměřené na odhalení případných aneuryzmat - pokud vůbec - lze zvážit u lidí, kteří trpí nějakým onemocněním, v jehož průběhu je rozhodně zvýšená tendence k jejich vzniku. Příkladem takového onemocnění je dědičné autosomálně dominantní polycystické onemocnění ledvin (ADPKD).

O autoroviLuk. Tomáš NęckiAbsolvent lékařské fakulty Lékařské univerzity v Poznani. Obdivovatel polského moře (nejvíce ochotně korzující po jeho březích se sluchátky v uších), koček a knih. Při práci s pacienty se zaměřuje na to, aby jim vždy naslouchal a věnoval jim tolik času, kolik potřebují.

Kategorie:

Kardiologie